Astfel, prima concluzie a controlului a fost aceea că biocidul folosit este conceput pentru a fi utilizat doar pentru dezinfecția mâinilor echipei medicale, nu și pentru dezinfecția pacienților, așa cum s-a întâmplat în acest caz.

„Biocidul utilizat este avizat și conceput să fie folosit numai pentru dezinfecția mâinilor echipei orperatorii și nu pentru dezinfecția pacienților.

S-a ignorat o procedură adoptată la scară largă la nivel național și din 2016 la Spitalul Floreasca, procedura de dezinfecție a tegumentelor în care se folosește în primă instanță betadină, iar în cazul pacienților alergici la iod, se folosește gluconatul de clorhexidină.

S-a diagnosticat greșit alergia la iod. Nu este niciun element care să indice alergia la iod a pacientei. În ambele intervenții chirurgicale a fost folosită această substanță pe baza de etanol (89%) cu un risc combustional major.

În acest context de risc combustional major și de biocid utilizat greșit, s-a folosit bisturiul electic și astfel ajungem la acest eveniment deosebit de grav.  Niciunul din medicii din echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă.

Pacienta a sângerat pe timpul nopții, s-a intervenit la 9 dimineața, iar în echipa operatorie s-a preferat să se intervină cu un medic rezident și un medic specialist venit de acasă, în loc să intervină echipa de medici primari care erau de gardă în spital.

În documentele operatorii, accidentul combustional apare, separat, într-o anexă. Ne întrebăm de ce acest accident deosebit de grav nu a fost menționat de la început.

De asemenea, rezidenții, atunci când intervin, într-un timp operator trebuie să fie sub supravegherea îndrumătorului sau responsabilului de rezidenți, lucru care nu s-a întâmplat în acest caz.

Domnul profesor Beuran a fost demis de către domnul manager, iar noi l-am demis din funcția de președinte al comisiei de chirurgie a Ministerului Sănătății”, a conchis Victor Costache.

 

Te-ar putea interesa și: