De astăzi, Sănătatea funcționează după noi reguli impuse prin modificările aduse la contractul cadru de Ministerul Sănătății, în colaborare cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Vezi care sunt schimbările făcute!

Ministerul Sănătăţii împreună cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate au stabilit programele naţionale de sănătate pentru anii 2015 - 2016, 29 la număr, dar şi condiţiile în care furnizorii de servicii medicale vor încheia noile contracte cu casele de asigurări de sănătate. Condițiile sunt stipulate în noul contract-cadru aprobat.

Principalele modificări:

1.      Întărirea disciplinei contractuale

Rezilierea contractelor cu furnizorii aflați  în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate în situația în care între aceștia există contracte, convenții, înțelegeri în scopul obținerii de către aceștia/personalul care își desfășoară activitatea la aceștia, de foloase materiale și/sau bănești de orice natură, cu ecepția situațiilor prevăzute de actele normative aplicabile sistemului de asigurări sociale de sănătate precum și situațiilor rezultate ca urmare a desfășurării activității specifice proprii de către furnizori.   –  Prevedere nouă

 

2.      Îmbunătăţirea accesului asiguraţilor la servicii medicale,  medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu

          În acest sens au fost aduse completări / modificări ale pachetelor de servicii  (minimal şi de bază) acordate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

 3.      Protecţia asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale

       A fost introdusă obligaţia furnizorilor de a nu încasa sume pentru actele administrative necesare acordării serviciilor medicale, pentru care nu este stabilită o reglementare în acest sens. – prevedere nouă

4.      Îmbunătăţirea utilizării fondurilor aprobate cu destinaţia servicii medicale, medicamente cu şi fără contribuţie în tratamentul ambulatoriu şi dispozitive medicale

*  Serviciile medicale / medicamente /dispozitivele medicale din pachetul de bază, acordate / eliberate în alte condiţii decât prin utilizarea cardului național de asigurări sociale de sănătate  nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate; Excepții: copii 0-18 ani care nu au card, persoanele care refuză utilizarea cardului din motive religioase, persoanele cărora nu li s-a emis  cardul și cele care sunt  în perioda de emitere a  cardului duplicat.

*  Asistenţa medicală ambulatorie pentru specialitatea clinică de reabilitare medicală

 Furnizorii de servicii medicale de reabilitare medicală,  au dreptul de a încasa sumele reprezentând coplata pentru serviciile de reabilitare medicală – serii de proceduri de care au beneficiat asiguraţii – minim 5 lei, maxim 10 lei/serie de proceduri. (în prezent nu există coplată pe acest domeniu)

 Categoriile de asiguraţi scutite de coplată sunt cele prevăzute la art. 2131 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare.

* Asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice

Casele de asigurări de sănătate contractează şi decontează servicii medicale paraclinice, la tarifele negociate care nu pot fi mai mari decât cele prevăzute în norme sau la tarifele prevăzute în norme, după caz. De menționat că până acum nu era prevăzută negocierea tarifelor

*  Asistenţa medicală spitalicească

 În cazul spitalizării continue, respectiv spitalizării de zi, validarea cazurilor rezolvate, respectiv a cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi,  în vederea decontării, se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, cu  încadrarea în valoarea de contract, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti.

Astfel este de menționat faptul că prin noua reglementare este modificat circuitul informațional, în sensul că spitalele nu mai primesc rapoarte de la SNSPMPDSB, ci numai de la casele de asigurări de sănătate.

* Consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat

 A fost introdusă o prevedere nouă și anume condiţia de a implementa sistemul de urmărire a mijloacelor de transport prin sistemul GPS în termen de 90 de zile de la data intrării în vigoare a actului normativ. În caz contrar se reziliază contractul.

* Medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu

O altă reglementare nouă vizează farmaciile, care au obligaţia să pună la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate documentele justificative, cu privire la tipul şi cantitatea  medicamentelor și materialelor sanitare achizionate si evidentiate în gestiunea cantitativ-valorică a farmaciei și care au fost eliberate în perioada pentru care se efectuează controlul.

Tot cu titlu de noutate este și sancțiunea pentru refuzul furnizorului de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate  documentele justificative anterior menţionate. Astfel în caz de refuz consecința este  rezilierea contractului de furnizare de medicamente. În situaţia în care casa de asigurări de sănătate sesizează neconcordanţe între medicamentele/materialele sanitare eliberate în perioada verificată şi cantitatea de medicamente/materiale sanitare achiziţionate, se suspendă contractul de furnizare de medicamente şi sunt sesizate mai departe instituţiile abilitate de lege să efectueze controlul unităţii respective.

 5. Creşterea calităţii actului medical

*  Asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice

Se solicită  documente noi pentru contractare, respectiv:

- autorizaţie sanitară de funcţionare separată pentru fiecare punct extern de recoltare din structura laboratorului/punctului de lucru pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize de laborator

- autorizația pentru activitatea de transport a probelor biologice recoltate în punctele externe de recoltare

- documentele privind deţinerea mijloacelor de transport auto individualizate şi care sunt utilizate numai pentru activitatea de transport a probelor biologice recoltate în punctele externe de recoltare

6.       Pentru respectarea reglementărilor privind regimul de utilizare a cardului naţional de asigurări sociale de sănătate ca document cu caracter personal, s-a prevăzut că este interzisă reţinerea la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale a cardurilor naţionale de asigurări sociale de sănătate activate.În situaţia în care, există sesizări referitoare la încălcarea obligaţiei menţiontă anterior, se anunţă organele abilitate.

Pachetul minim de servicii medicale

Conform actului normativ aprobat,  pachetul minim de servicii medicale contine urmatoarele noutăți:

În asistența medicală primară au fost introduse serviciile de prevenţie , respectiv “consultația preventivă”.

În asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice a fost stabilita periodicitatea acordarii  consultaţiilor pentru supravegherea evoluţiei sarcinii şi lehuziei: se acordă o consultaţie pentru fiecare trimestru de sarcină şi o consultaţie în primul trimestru de la naştere.

La capitolul asistenţa medicală spitalicească a fost introdus criteriul epidemiologic pentru bolnavii care necesită tratament în afecţiuni care nu necesită izolare între criteriile pe baza cărora se efectuează internarea pacienţilor în regim de spitalizare de zi . În prezent, există doar criteriul de urgență medico-chirurgicală. Modificarea are scopul asigurării accesului la servicii medicale cu impact asupra sănătății publice. (de exemplu tratamentul rabiei)

Pachetul de servicii de bază:

1.   Asistenţa medicală primară

* Au fost introduse serviciile de administrare de medicamente - intramuscular, subcutanat, intradermic, intravenos sau perfuzabil, după caz, acordate asiguraţilor de pe lista proprie a medicului de familie, în timpul programului de lucru în cabinet.

* S-a dublat numărul maxim de consultaţii la domiciliu ce pot fi acordate lunar de către medicii de familie, respectiv de la 21 la 42. De asemenea, s-a extins categoria pacienților pentru care se acordă aceste consultații. Astfel, consultaţiile la domiciliu se acordă asiguraţilor nedeplasabili din motiv de invaliditate permanentă sau  invaliditate temporară, asiguraţilor cu boli cronice sau cu un episod acut ce nu permite deplasarea la cabinet,  copiilor  0 - 1 an,  copiilor cu vârsta 0-18 ani cu boli infecto-contagioase și lehuzelor.  În prezent, consultaţiile la domiciliu sunt  acordate  asiguraţilor nedeplasabili, copiilor 0 - 1 an, copiilor cu vârsta 0 - 18 ani cu boli infectocontagioase, lehuzelor.

* Spirometria a fost introdusa  în cadrul serviciilor adiţionale ce pot fi acordate de medicii de familie.

2.  Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

* Sunt menționate în mod expres serviciile de supraveghere a sarcinii și lehuziei, o consultație pentru fiecare trimestru de sarcină și o consultație în primul trimestru de la naștere.

* În cadrul consultaţiilor de planificare familială au fost introduse evaluarea şi monitorizarea statusului genito - mamar şi  tratamentul complicaţiilor. De asemenea, crește, de la două la patru, numărul consultaţiilor care se acordă anual fiecărui asigurat.

* În cadrul Serviciilor medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală,  pentru copii 0-18 ani  se pot acorda 2 consultaţii (în prezent pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă o consultaţie)

* A crescut numărul consultațiilor medicale de specialitate care pot fi acordate  pentru afecţiuni cronice, pentru una sau mai multe boli cronice monitorizate în cadrul aceleiaşi specialităţi: se acordă trimestrial patru consultații fiecărui asigurat, dar nu mai mult de 2 consultații pe lună. În prezent se acordă o consultaţie pe lună sau pe trimestru pe asigurat, după caz.

* Au fost introduse proceduri/tratamente/ terapii noi:

-         recoltare material bioptic

-         tratament postoperator al plăgilor abdominale, al intervenţiilor chirurgicale după cezariană, sarcină extrauterină operată, histerectomie, endometrioză

-         terapii de genetică medicală - sfat genetic

-         A fost modificată Lista serviciilor de sănătate conexe actului medical prin introducerea de servicii noi, eliminarea / înlocuirea unor servicii. Astfel,  in cardul  specialitatii neurologie și neurologie pediatrică s-a introdus un serviciu nou: psihoterapie pentru copii si adulti. De asemenea, la specialitatea  psihiatrie pediatrică au fost introduse servicii furnizate de kinetoterapeut pentru copilul diagnosticat cu tulburări din spectrul autist.

 3.       În asistenta de medicina dentară:

 Au fost extinse o serie de servicii care se acordau  în prezent numai copiilor cu vârsta de până la 18 ani tuturor asiguraţilor, indiferent de vârstă, respectiv:

-         element acrilic

-         element metalo-acrilic

-         reconstituire coroană radiculară

* Proteza acrilică mobilizabilă pe arcadă se acordă o dată la 5 ani (până acum se acorda o dată la 10 ani)

4.  În asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice:

* A fost modificată lista serviciilor de investigaţii paraclinice  prin  introducerea de servicii noi (examen radiologic articulaţii sacro-iliace /ecografie transrectala / CT buco-maxilo-facial nativ / CT mastoidă /CT  sinusuri / CT hipofiză cu substanţă de contrast / CT buco-maxilo- facial nativ şi cu substanţă de contrast  /RMN sinusuri / RMN hipofiză cu  substanţă de contrast / RMN abdominal cu substanţă de contrast şi colangio RMN / Colangio RMN)

* Au fost  redefinite examinările histopatologice şi citologice

* Au fost eliminate din pachet  o serie de analize care nu se recomanda a fi efectuate in ambulatoriu: transferina şi bicarbonatul seric

* Au fost inlocuite unele  investigaţii radiologice specifice coloanei vertebrale, respectiv: ex. radiologic părţi coloană dorsală, ex. radiologic părţi coloană lombară,  ex. radiologic coloană vertebrală completă, fără coloana  cervicală,  ex. radiologic coloana cervicală, cu investigaţia paraclinică ”Examen radiologic coloană vertebrală /segment”.

5.  In asistenţa medicală spitalicească

*  Pentru optimizarea accesului asiguraților la servicii medicale spitalicești au fost revizuite reglementarile privind situațiile în care nu se solicită bilet de internare, în sensul structurării acestora în situații specifice spitalizării continue și situații specifice spitalizării de zi, precum și completarea situațiilor care permit prezentarea fără bilet de trimitere. De exemplu: 

- în spitalizare continuă: pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată – ani;

- în spitalizare de zi:  monitorizare a bolnavilor oncologici; evaluare dinamică a răspunsului viro – imunologic

6. Îngrijiri medicale la domiciliu / îngrijiri paliative la domiciliu

* A fost revizuit pachetul de servicii de bază prin  introducerea unui nou serviciu: kinetoterapie individuală

7. Dispozitive medicale

* Au fost introduse dispozitive noi și au fost excluse cele a căror utilizare nu mai este recomandată, astfel încât să fie îmbunătățit accesul asiguraților la dispozitive medicale destinate recuperării.

- a fost  introdusă proteza modulară cu manşon de silicon, care se acordă pentru  amputaţie ca urmare a complicaţiilor diabetului zaharat şi ca urmare a   afecţiunilor neoplazice la nivelul membrului inferior; 

- în categoria dispozitivelor pentru terapia cu aerosoli a fost introdus nebulizatorul cu compresor,  care se acordă copiilor cu mucoviscidoză cu vârsta până la 18 ani;

- a fost introdusă  o nouă categorie de dispozitive – „Dispozitive pentru administrarea chimioterapiei”,  în această categorie regăsindu-se dispozitivul pentru acces venos central - cameră implantabilă cu cateter pentru administrarea chimioterapiei pe termen mediu şi lung

Revizuirea condiţiilor în care pot fi acordate unele dispozitive  medicale din pachetul de bază:

* în cazul dispozitivelor pentru incotinenţă urinară, pentru sacul colector de urină s-a precizat că pentru asiguraţii cu urostomie cutanată dublă și nefrostomie bilaterală, la recomandarea medicilor de specialitate se pot acorda 2 seturi/lună de saci colectori de urină

* pentru  inhalatorul salin particule uscate de sare cu flux de  aer sau oxigen   s-a precizat că  se acordă copiilor cu vârsta până la 5 ani cu bronșită astmatiformă și astm bronșic

8.  Medicamente:

-         pentru DCI-urile incluse necondiționat în Lista cuprinzând DCI-uri ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, în Lista preţurilor de referinţă pe unitate terapeutică aferente medicamentelor - denumiri comerciale din catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţă (CANAMED)  se includ denumirile comerciale menționate în decizia emisă de Agenţia Naţională a Medicamentelor şi Dispozitivelor Medicale, precum și denumirile comerciale aferente aceleiași substante active, concentrații și cale de administrare, al căror preț de vânzare cu amănuntul pe unitatea terapeutică este mai mic sau egal cu prețul de vânzare cu amănuntul pe unitatea terapeutică aferent denumirilor comerciale menționate în decizia Agenţiei Naţionale a Medicamentelor şi Dispozitivelor Medicale..

-         pentru DCI-urile incluse condiționat în Lista cuprinzând DCI-uri ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală,  în Lista preţurilor de referinţă pe unitate terapeutică aferente medicamentelor - denumiri comerciale din catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţă (CANAMED) se includ denumirile comerciale prevăzute în contractele cost-volum/cost-volum rezultat, încheiate între deținătorii de autorizații de punere pe piață/reprezentanții legali ai acestora și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și după caz și Ministerul Sănătății.

Îmbunătățirea mecanismului privind schimbarea medicului de familie

Actul normativ aprobat de Guvern include și o serie de noutăți privind condițiile asigurării asistenței medicale, medicamentelor și dispozitivelor medicale. Una dintre aceste modificări vizează îmbunătățirea mecanismului privind schimbarea medicului de familie, Astfel, potrivit noilor reglementări, schimbarea medicului de familie se face pe baza cardului național de asigurări sociale de sănătate şi a cererii de înscriere prin transfer. Pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul sau care din motive religioase sau de conştiinţă refuză cardul naţional sau pentru persoanele cărora li se va emite card naţional duplicat, precum şi pentru copii 0-18 ani, schimbarea medicului de familie se face pe baza cererii de înscriere prin transfer. 

O altă prevedere stipulează că este interzisă reţinerea la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale a cardurilor naţionale de asigurări sociale de sănătate.