De data aceasta, am ales să abordez un subiect delicat, dar extrem de vast și complex – relația dintre medicina defensivă și „binele pacientului”, încercând să ating și resorturile psihologice de la nivelul societății, care împing medicii către medicina defensivă.

Pentru cei care nu sunt familiarizați cu termenul de medicină defensivă, voi începe cu definiția lui. Medicina defensivă reprezintă „practicile medicale destinate să evite în viitor posibilitatea unor acuzații de malpraxis. Prin aceste practici, recomandările de investigații sau tratamente nu sunt neapărat cele mai bune opțiuni pentru pacient, ci au funcția principală de a proteja medicul împotriva potențialului reclamant - pacientul - și de a evita răspunderea”.

Medicina defensivă este de fapt o reacție adaptativă, psihologică, la acuzațiile de malpraxis, împotriva diagnosticelor realizate tardiv, dar nu și împotriva supradiagnosticării sau a tratamentului în exces (un pacient te va da în judecată pentru că nu l-ai diagnosticat la timp, dar nu te va da în judecată pentru că l-ai tratat cu mai multe antibiotice decât era cazul).

Se evidențiază, astfel, două forme ale medicinei defensive:

● comportamentul ASIGURATOR, care implica efectuarea de analize și investigații suplimentare care de multe ori nu sunt necesare, pentru a preveni o eventuală acuzație de malpraxis (de exemplu, un pacient care crede că are o formă de leucemie, în mod normal exclusă prin efectuarea de analize, în cazul unei abordări defensive, va beneficia de o puncție medulară, deși ne-necesară, pentru ca medicul să fie asigurat și protejat de o eventuală acuzatie, în caz că boala debutează peste un anumit interval de timp) și

● cel de EVITARE, când medicul refuză să efectueze proceduri sau intervenții chirurgicale cu risc înalt de complicații postintervenție, deși acestea ar putea salva viața bolnavului, pentru a se feri de o acuzație ulterioară în caz că lucrurile nu merg corespunzător.

Practic s-a produs un „switch” (o trecere) de la gândirea medicală clară și limitată doar la investigațiile necesare în patologia respectivă, pe o atitudine care să evite orice acuzație de malpraxis, uneori acest lucru nefiind în beneficiul pacientului și de la „a face toate eforturile pentru a salva pacientul” la „a face toate eforturile pentru a nu fi acuzat pe viitor de malpraxis dacă starea de sănătate a pacientului nu evoluează corespunzător”. Am realizat gradul de implicare a medicinei defensive în practica medicală curentă când am fost nevoită să analizez dosare cu mii de pagini de analize și investigații medicale, mult peste cele necesare la caz. Și când am aflat de cazuri tratate profilactic cu antibiotice de rezervă. M-au marcat destul de multe cazuri care au ajuns la un moment dat și la mine (o parte dintre ele tratate afară), dar nu mă voi apleca decât asupra a două dintre ele, care mi se par definitorii pentru situația defensivă în care a ajuns medicina:

● un caz al unui pacient tratat în afara țării de un cancer agresiv și urmărit prin PET/ CT, o investigație imagistică cu grad destul de înalt de iradiere și radioactivitate, la 3-6 luni (avea vreo 12 PET/CT in 4 ani). Nu s-a constatat la PET vreo recădere a cancerului respectiv, în schimb a venit cu o formă destul de rară de leucemie cu plasmocite. Poate a fost doar o coincidență, dar știu că atunci mi-am pus problema dacă nu se abuzează uneori de astfel de investigații, care sunt foarte utile, dar își au rolul lor strict în protocol și nu trebuie utilizate exagerat.

● Un alt caz este al unei prietene de-ale mele, sănătoasă tun de altfel, care, pe lângă analizele de rutină recomandate de medicul de familie, a primit indicația să facă, printre alți markeri tumorali, enolază (marker tumoral care crește în cancerul pulmonar cu celule mici, neuroblastom și alte tumori cerebrale, carcinomul tiroidian medular și uneori în cel renal), deși ea nu avea vreo simptomatologie care să sugereze măcar prezența vreunui cancer în organism. Ei bine, această enolază a ieșit crescută, rezultatul i-a venit înainte cu câteva ore să plece în concediu în afara țării. Nu are sens să precizez că a fost cel mai de coșmar concediu din viața ei, nu? S-a întors în țară disperată, după ce s-a consultat în fie care minut al concediului ei cu dr Google și a trecut psihic prin toate cancerele descoperite pe net, de ajunsese să le visceralizeze (deja avea simptomatologia specifică) și au început investigațiile. Multe. Extensive. Imagistice (CT, RMN, scintigrafii, PET/CT). Toate normale. Atunci m-a sunat. „Ce fac cu enolaza asta crescută ? Unde să mă mai caut?” Nu am știut ce să-i răspund. Doar m-am întrebat. Care o fi rațiunea pentru care un om perfect sănătos, fără vreo simptomatologie, ajunge să facă toate analizele din lume? P.S. Este foarte bine și în prezent. La ceva ani de la acest eveniment. Fără vreun cancer. Și nici nu și-a tratat „enolaza crescută”...

Am întâlnit pacienți care se caută de 7-10 ani de cancer și tot îl „simt în corp, dar nu îl găsesc”... Încerc să-i îndrum către psiholog, dar ei continuă să caute Fata Morgana, asemenea însetaților din deșert. Și probabil că o vor găsi, pentru că sunt condiționați să o găsească...

Cred că suntem pe punctul în care fi ecare dintre noi, medicii, ar trebui să ne întrebăm:

● chiar este nevoie și de această analiză sau investigație la caz?

● ne va schimba cumva abordarea terapeutică?

● chiar este indicat acest tratament? Sau e doar o asigurare pentru pacient că este tratat cumva, chiar dacă în exces...

● chiar este nevoie de profilaxie antibiotică la un caz banal de viroză?

Am cerut și părerea - legată de practicarea medicinei defensive - unui neurochirurg care lucrează în Paris de 18 ani. Mi-a răspuns: „Medicina defensivă se practică și aici, dar e mai greu, fiindcă examenele suplimentare pe care le soliciți ca medic curant trebuie justificate de fiecare dată.

În schimb, comportament de evitare există și la noi. Cum se spune aici, există două categorii de medici: cei care vor să trateze pacienți și cei care vor să vindece pacienți. Dar cred că cel mai bun exemplu de comportament asigurator este utilizarea aiurea a medicamentelor, mai ales a antibioticelor. La noi, în Franța, există campanii în acest sens, dar voi, în România, sunteți fruntași la folosirea în exces a tratamentelor și, mai ales, a antibioticelor”. Și atunci se conturează întrebarea: „Ce facem? Tratăm defensiv sau încercăm să vindecăm pacienți?”. Oare care atitudine înclină mai mult în favoarea „binelui pacientului”: respectarea și limitarea doar la protocoale sau, atunci când situația o impune, depășirea lor pentru a salva pacientul cu orice preț? Și care sunt granițele depășirii protocoalelor pentru a nu fi acuzat de malpraxis?

În încercarea de a înțelege care sunt resorturile interioare care ne împing în luarea unei decizii terapeutice adecvate la pacientul din fața noastră, decizii mai mult sau mai puțin „defensive”, am citit diverse cărți, lucrări etc și am dat peste Malcolm Gladwell, care afirmă următoarele în lucrarea sa - „Blink: The Power of Thinking Without Thinking” (traducerea în română este destul de complicată; se referă de fapt la automatismele din noi): „... Este aproape imposibil să îngrijești optim un pacient fără să ai detalii despre locuința lui, despre condițiile lui de viață, despre viața lui. Sunt o mulțime de aspecte sociale și psihologice cărora medicul nu le acordă atenția cuvenită. Un medic trebuie să înțeleagă pacientul ca individualitate, iar empatia și respectul în cadrul relației medic-pacient își au locul lor. Adevărata decizie terapeutică de succes ar trebui să se bazeze pe balanța dintre gândirea instinctivă (legată de binele pacientului) și cea deliberată, analitică”. 

Și atunci, dacă trebuie să-l tratăm pe pacient în individualitatea sa, medicina defensivă, care se limitează la acte medicale standard care protejează medicul de orice risc de acuzații ulterioare, este în beneficiul pacientului sau nu?