Lecția de transplant, cu Prof. Irinel Popescu. Drumul ficatului către lista de așteptare

Ce șanse ai să primești un ficat dacă ajungi pe lista de transplant, cum se face alocarea, ce calcule se fac, cine are prioritate și cine decide? Până la ce vârstă poți să fii donator sau receptor și ce se întâmplă dacă ai hepatita C și vrei să faci acest gest altruist? La toate aceste întrebări au răspuns doi specialiști în transplant.

 Cum este alocat un ficat atunci când există un donator și când familia și-a dat acordul pentru prelevarea de organe?

„Uneori, discuția începe de la nivelul echipei chirurgicale pentru că sunt două situații de maximă urgență în care nu mai consultăm echipa de gastroenterologie și în care procedăm mai mult sau mai puțin direct la transplant. Una este retransplantarea, atunci când primul ficat transplantat eșuează din diverse motive, foarte rar imunologice, dar se poate întâmpla și asta. Uneori, sau cel mai frecvent, sunt motive chirurgicale, o tromboză de arteră hepatică, o tromboză de venă portă. Și, atunci, pacientul trebuie transplantat foarte urgent cu un al doilea ficat. În această situație, echipa chirurgicală este cea care solicită și decide asupra alocării ficatului.

Ficatul este alocat acelui bolnav pentru că, în lipsa unui organ retransplantat la timp, decesul se produce în interval de ore sau cel mult de zile. O a doua situație privește colegii din terapie intensivă și aici vorbim despre insuficiențele hepatice acute”, a explicat Profesorul Irinel Popescu, începând astfel dialogul cu Dr. Speranța Iacob, medic primar gastroenterolog la Institutul Clinic Fundeni și reprezentantul României în Boardul European de Transplant.

E obligatoriu de la 1 ianuarie în toată România. Legea impusă Uniunea Europeană

Apocalipsele care au măturat viața de pe Pământ. Câte dezastre au existat și cine a scăpat de extincție

Cauzele insuficienței hepatice

Prof. Irinel Popescu: Cine poate produce acest tip de afecțiuni, în ce condiții apar, care este rolul gastroenterologului și în ce constă urgența acestei afecțiuni.

Dr. Speranța Iacob: Insuficiența hepatică acută are multiple cauze, de la anumite droguri, uneori ingerate în scop suicidal, până la ciuperci sau infecții virale: hepatita B, suprainfecția cu Delta (hepatita D), hepatita E sau boli genetice precum boala Wilson care, în ultima vreme, sunt din ce în ce mai rare. Dacă sunt diagnosticate și tratate la timp, nu se ajunge la insuficiență hepatică acută.

De obicei, pacienții aceștia ajung direct în terapie intensivă și la noi se reîntorc dacă depășesc momentul. Pentru că sunt situații în care pot depăși momentul acesta al insuficienței hepatice acute, cel puțin în cazul unor infecții virale acute. Sau, dacă sunt transplantați, îi urmărim pos-transplat, așa cum îi urmărim și pe ceilalți. Mai sunt situații de sindrom Budd–Chiari acut, care rar dau maximă urgență și se datorează de obicei unor boli hematologice cu trombofilie. Sau sindroame milodisplazice și ingestia aceasta voluntară de medicamente care, în ultima vreme, constituie și în România o problemă, însă mai mică decât în Marea Britanie, de exemplu.

Prof. Irinel Popescu: Care anume dintre medicamente?

Dr. Speranța Iacob: În mod special, paracetamolul.

Prof. Irinel Popescu: Dar, în asemenea doze, este clar că este ingerat în scop suicidal.

Dr. Speranța Iacob: Sunt pacienți care, cu excepția hepatitei, își revin în cazul paracetamolului. Mai ales dacă ajung rapid la spital după ingestie și se iau primele măsuri de tratament în acest scop și apoi sunt transferați la gastroenterologie. Dar sunt și unii care ajung târziu la spital și singura soluție este transplantul. Problema cea mai mare în insuficiența hepatică acută este momentul în care apare encefalopatia hepatică și care, la un moment dat, poate să nu mai fie reversibilă. Deci momentul transplantului trebuie bine cântărit.

Prof. Irinel Popescu: Aici, responsabilitatea echipei de terapie intensivă este foarte mare, pentru că, într-adevăr, se pune problema să nu trasnplantezi prea devreme, câtă vreme ficatul își mai poate reveni, dar nici prea târziu, atunci când creierul nu își mai poate reveni și când pacientul ajunge el însuși în moarte cerebrală, deci nu mai poate beneficia de un ficat, eventual de la un donator în moarte cerebrală, pentru că el însuși are creierul distrus și aflat dincolo de acel prag în care și-ar mai putea reveni.

E o decizie grea, o decizie pentru care, după cum știți, s-a inventat și ficatul auxiliar ortotopic, în care unui om i se transplantează doar un fragment de ficat cu speranța că celălalt fragment își va reveni. Dacă nu își revine, primitorul va funcționa în continuare cu ficatul nou, cel transplantat. Dacă își revine, ficatul transplantat se va extirpa ulterior. Sunt operații extrem de complicate, care își fac loc însă atunci când e nevoie în serviciile de terapie intensivă.

Revenind, ați spune că, într-o asemenea situație, prioritatea este atât de evidentă încât nu există dubii de ce acel ficat să meargă la bolnava-de exemplu- tânăra de 24 de ani intoxicată cu ciuperci venită în comă, în pragul instalării morții cerebrale și a decesului iminent și la care, după transplant, evoluția e foarte bună. Acesta e un exemplu.

Dr. Speranța Iacob: Post-transplant, evoluția celor cu insuficiență hepatică e foarte bună.

Despre cazurile cronice

Prof. Irinel Popescu: Deci, în asemenea cazuri, alocarea ficatului e un proces simplu, pentru că gradul de urgență impune din start că acel pacient trebuie să primească organul. Trecând peste cele două situații de care am pomenit, și anume retransplantarea și insuficiența hepatică acută, ajungem la cazurile cronice. Aici, se știe că selecția o face gastroenterologul, care are bolnavul în îngrijire și care, când apare un donator, poate să convoace nu numai un pacient, ci chiar doi sau trei pacienți, pentru ca, în final, dintre ei să fie ales cel care urmează a fi transplantat.

De aici, din momentul includerii pe listă, v-aș ruga să ne spuneți cum decurge procesul de evaluare al acestor bolnavi, de îngijire pe parcursul bolilor, de prioritizare pe lista de transplant și de pregătire pentru operația de de transpant.

Cine ajunge pe lista de transplant

Dr. Speranța Iacob: Nu orice pacient cu ciroză trebuie inclus pe listă, ci numai pacienții cu ciroză hepatică decompensată. Sunt niște scoruri pe care le calculam, scor Child B sau scor MELD (Model pentru boala hepatică terminală), care a fost introdus în Statele Unite. Acolo a fost elaborat, validat și utilizat extensiv, și pe baza căruia se alocă în multe țări, exclusiv un organ. Dar care, de atâția ani, s-a dovedit clar a fi imperfect. Pentru că sunt o mulțime de variante ale scorului MELD, cu diverse alte complicații ale cirozei asociate și nu este singurul care trebuie folosit.

În principiu, alocarea unui organ trebuie să pună în balanță necesitatea acelui pacient, adică mortalitatea pe listă, și aceasta se poate aprecia bine pe scorul MELD, versus beneficiul în ceea ce privește maximizarea rezultatelor pe termen lung, pre si post- transplant, și utilitatea în sensul de a câștiga cât mai mulți ani de viață pentru acel pacient post- transplant.

Punând în balanță toate aceste lucruri, de obicei se alege pacientul care are, din toate punctele de vedere, beneficiul cel mai mare. Întotdeauna, pacienții care sunt incluși pe listă sunt urmăriți în funcție de scorul MELD inițial, aceștia sunt chemați la control în funcție de acest scor.

Prof. Irinel Popescu: Ați spus că se includ doar pacienții care au o anume gravitate a bolii.

Dr. Speranța Iacob: Da. Nu cei cu ciroză perfect compensată.

Prof. Irinel Popescu: Vorbind de scorul MELD, cam de la ce scor MELD în sus introduceți pe listă pacienții?

Dr. Speranța Iacob: Clar de la MELD 15 sau mai mic, 10 – 12, dacă a avut o altă complicație (hemoragie digestivă superioară, decompensare cu ascită, dacă a avut infectat lichidul de ascită).

Prof. Irinel Popescu: Aș dori să se înțeleagă cât de complicat este procesul de introducere pe listă, de urmărire a acestor bolnavi și, mai ales, de prioritizare. Transplantul de ficat este o operație extrem de dificilă, cu risc. În perioda de pionierat, riscul era atât de mare că mai mult admiram curajul bolnavilor care doreau să se supună acestei intervenții, decât făceam o alocare, neputându-se vorbi nicidecum de una preferențială, pentru că bolnavul era cel care avea curajul să se supună unei operații de un asemenea risc.

În același timp, există o responsabilitate a fiecărui program de transplant în parte, să dea socoteală de rezultatele pe care le obține. Și ca să obțină rezultate bune, trebuie făcută acea împerechere între donator și primitor, care să ofere cele mai mari șanse primitorului de a beneficia de procedeu. De aici încolo ieșim din sfera cifrelor, pentu că ar fi simplu să spunem că se calculează scordul MELD, cu cât scorul este mai mare, cu atât bolnavul are prioritate și cu atât mai mult alocarea merge către pacientul cu cel mai mare scor MELD. Iată însă că de la această regulă există destule abateri de care trebuie să ținem cont.

Când se alocă puncte suplimentare

Dr. Speranța Iacob: După cum ați menționat, scorul MELD nu e perfect și multe din complicațiile cirozei, în ciuda faptului că pacientul nu are scorul MELD cel mai mare, îi afectează clar supraviețuirea pe listă. Și de aceea alocăm puncte suplimentare, în funcție de anumite complicații pe care le are pacientul și de intervalul de timp la care se repetă aceste complicații.

Prof. Irinel Popescu: Puteți să ne vorbiți despre modul în care calculați dumneavoastră scorul MELD în momentul de față la includerea pe listă?

Dr. Speranța Iacob: În funcție de scorul inițial, pacienții sunt chemați la control și scorul este recalculat. Dacă scorul MELD inițial este peste 25, pacientul trebuie chemat la control peste 7 zile, reevaluat. Dacă este între 19 și 24, pacientul trebuie reevaluat la o lună, iar dacă este între 11 și 18, la trei luni.

Pacienții care nu vin la control regulat când îi chemăm, și nu ne anunță că au o problemă care îi reține, trebuie urmăriți și considerați necomplianți. Altfel, dacă un pacient are un scor MELD sub 10 (aceștia sunt destul de rar incluși pe listă), îl urmărim o dată la șase luni. După scorul MELD, ar trebui la un an, dar considerăm că e prea rar. Dacă sunt pacienți care au avut o hemoragie variceală și au un scor MELD sub 10, îi chemăm la șase luni la control. În funcție de evoluția pacientului, de ce complicații apar în decursul urmăririi, îi prioritizăm la transplant sau nu.

Pacienții fără șanse

Prof. Irinel Popescu: Ați menționat aceste complicații, deși nu intră direct în scorul MELD, dar în același timp încep să contribuie la cifrele mortalității. Și pentru un gastroenterolog, dar și pentru restul echipei de transplant, mortalitatea pe lista de așteptare este parametrul cel mai important în funcție de care încercăm să facem prioritizarea organului.

V-aș întreba, în același timp, dacă un alt criteriu este drop-out-ul, deci pacienții pe care îi puteți pierde?

Dr. Speranța Iacob: Sunt și pacienți care, la un moment dat, devin prea gravi, la care beneficiul transplantului nu mai există. E rolul hepatologului să spună dacă un pacient este prea grav și transplantul inutil. Sunt și pacienți care ajung prea târziu la noi. La congrese îi rugăm pe colegii gastroenterologi să nu-i trimită pe unii mult prea târziu. E adevărat, sunt situații în care poate apărea o complicație severă dintr-o dată, dar acestea sunt rare. Acea entitate considerată diferită acum, insuficiență cronică acutizată, care are diverse grade la un pacient deja cunoscut cu o boală cronică hepatică, la care apare o decompensare însoțită de insuficiența de organe. Sunt definiții diferite în funcție de continent (Europa – Asia - SUA), dar sunt cumva asemănătoare.

Cel mai frecvent, astfel de situații apar când un pacient are o infecție care precipită sau la pacienții alcoolici. De obicei, la acești pacienți așteptăm să depășească momentul, dacă e posibil, sau cumva să fie stabilizați și apoi să fie transplantați. Sunt clare studiile care arată că, în funcție de grad (de la gradul 1 până la 3), un pacient cu insuficiență hepatică cronică acutizată de gradul 3 are, de obicei, o supraviețuire extrem de mică - la 28 de zile, supraviețuirea este sub 50%. Dar, în acest timp, și dacă sunt transplantați au o șanse de supraviețuire foarte mici.

Prof. Irinel Popescu: Da, și acesta e un element important pentru că eforturile care se fac pentru o operație de transplant sunt atât de mari, încât ele trebuiesc foarte bine justificate de rezultate. Dacă rezultatele sunt nesatisfăcătoare, la o anumită categorie de bolnavi mortalitatea fiind mult prea mare ca să justifice un asemenea efort, atunci acei pacienți sunt, din păcate, excluși.

Dr. Speranța Iacob: De obicei, în astfel de situații decizia e luată în bord, gastroenterolog, chirurg și anestezist, după ce se discută cu fiecare pacient în parte.

Prof. Irinel Popescu: Absolut, asta e o altă idee importantă, că deciziile se iau în această echipa multidisciplinară, unde sunt niște trepte. Am spus că, în cazul urgențelor, aceste trepte nu mai sunt parcurse, pentru că acolo lucrurile sunt clare și funcționează altfel. În cazurile cronice însă, în aceste trepte, vorbim de prima dintre ele, și anume etapa în care gastroenterologul, care are pacientul în urmărire și în observație și care calculează scorul de gravitate, este cel care propune.

După aceea, în celelalte etape putem avea dezbateri pentru a ajunge la o concluzie finală, dar lucrurile pleacă de la propunerea gastroenterologului. V-aș mai întreba ceva, pentru că ați vorbit de posibilitatea ca unii bolnavi să fie excluși de pe listă pentru că boala a devenit atât de gravă ca să facă așteptările post -transplant.

Dr. Speranța Iacob: Și aici sunt multe aspecte, fiindcă sunt și pacienți pe care îi tratăm pentru virusul C și li se ameliorează considerabil funcția hepatică. Și, la fel, ori sunt sunt inactivați temporar și îi urmărim pentru că ei au risc ă dezolte hepatocarcinom sau pacienți cu hepatocarcinom, asta fiind o indicație clară de transplant.

În România, nu există o limită de vârstă

Prof. Irinel Popescu: Un alt motiv de excludere de pe listă la un moment dat ar putea fi vârsta. Așteptând transplantul, unii pacienți ajung să iasă dintr-o anumită planșă și nu se mai califică din motive de vârstă. Noi nu avem în România o limită de vârstă, dar sunt țări care au. Știu că, nu cu mult timp în urmă, Israelul avea o limită de vârstă de 67 de ani pentru transplantul hepatic, dincolo de care nu mai lista pacienții, și sunt și alte țări care pun o astfel de limită. Ei bine, pacienții care se apropie de vârsta care ar putea fi prohibitivă pentru operație devin cumva urgențe, devin cumva prioritare chiar și din acest motiv.

Dr. Speranța Iacob: Acești pacienți sunt extensiv evaluați cardiologic: în primul rând, trebuie să ne asigurăm că nu au o contraindicație. Îi reevaluăm periodic, iar dacă starea lor nu se agravează, nu devin prioritari. Când ajung la o vârstă mai avansată și au și complicații și necesită clar transplant, îi reevaluăm în primul rând din punct de vedere al comorbiditățiilor care ar putea constitui o contraindicație. Și dacă nu au, rămân pe listă.

Donatorul marginal și receptorul

Prof. Irinel Popescu: Rămân pe listă... Totuși, cu vârsta, probabilitatea de a apărea astfel de complicații este mai mare și atunci, probabil, cel puțin o parte se pierd din acest motiv. De la 60, nu mai vorbim de 65 de ani, vârsta în sine constituie un criteriu de prioritizare.

Revenind acum, ați menționat la un moment dat altă problemă, hepatita C. Și aici aș vrea să plec de la o altă noțiune. În momentul în care există un donator și ne punem problema alegerii candidatului, sunt câțiva parametri de la care începem, doi dintre ei sunt importanți din start. Unul îl constituie dimensiunile ficatului donatorului, ele evident că trebuie să fie apropiate, superpozabile peste dimensiunile abdomenului primitorului, așa încât dacă ficatul e prea mare și pacientul prea mic trebuie ales un alt receptor etc.

Un al doilea criteriu mai important și cu care ne confruntăm mai frecvent este calitatea organului. Din acest punct de vedere sunt două tipuri de donatori: donatorul perfect și un ficat perfect. În general, un tânăr, victimă a unui accident de circulație, care are toate organele perfect sănătoase și în primul rând ficatul, acesta se alocă, conform acestor criterii despre care am discutat, celui mai grav dintre pacienții aflați pe lista de așteptare.

A doua categorie, care a devenit practic numeroasă în ultima vreme, este aceea a donatorului marginal, care este o persoană în vârstă. S-au prelevat organe și de la donatori de peste 70- 80 de ani. Dar la peste 70 de ani este destul de frecvent să aibă un grad de steatoză, să fie în terapie intensivă de mai mult de două zile. La un moment dat poate a dezvoltat și o hipotensiune sau chiar un stop cardiac și a trebuit menținut pe depresoare mai multă vreme.

Un asemenea ficat nu poate fi transplantat unui bolnav foarte grav, pentru că nu va putea supraviețui operației de transplant cu un ficat marginal. Dar v-ați referit la cancerul hepatic și aș vrea să detaliați acest subiect. Un ficat marginal poate fi suportat de un pacient cu un scor MELD relativ mic, dar care sa aibă un alt factor de gravitate foarte mare și care, de regulă, este cancerul hepatic.

Deci, un pacient cu cancer hepatic, dar cu un scor mai mic, poate tolera un transplant cu ficat marginal și, de cele mai multe ori, și acceptă. Pentru că la o astfel de boală teribilă, singura șansă este operația de transplant. Cum evaluați această categorie de pacienți, cum realizați prioritizarea în funcție de calitatea organului și de gravitatea cancerului hepatic?

Dr. Speranța Iacob: Pacienții cu hepatocarcinom au frecvent scor MELD mic și ciroză A. Scorul MELD se calculează pe baza a 3 parametri obiectivi:creatina, bilirubina și INR. Cei pe care i-ați menționat sunt și ei împărțiți ulterior în două categorii conform criteriilor Milano, care au fost primele imaginate și considerau că pacienții care au un nodul sub 5 cm sau maxim 3 noduli, fiecare sub 3 cm, aveau o rată de supraviețuire de 5 ani de 71%, ceea ce se considera acceptabil. Cum am mai spus, beneficiul trebuie să fie și pe termen lung, nu strict imediat.

Și, atunci, ei considerau că riscul de recurență a cancerului hepatic post transplant la pacienții care îndeplineau aceste criterii era adecvat, comparativ cu ceilalți pacienți care nu au hepatocarcinom și care au o rată de supraviețuire de cel puțin 70%, iar în ultimii ani mult mai mare. Acești pacienți, conform clasificării TNM ( este o abreviere pentru tumoră - T, nodul -N, metastază- M) au direct alocat un scor MELD de 22. Independent de asta, hepatocarcinomul se consideră excepția scorului MELD și, în toată lumea, pacienții au un scor alocat de la început și care, ulterior, pe măsură ce așteaptă pe listă, la fiecare 3 luni li se mai adaugă puncte până ajung la un scor MELD de maxim 34.

Acum, mulți dintre acești pacienți sunt în afara criteriilor Milano și, atât timp cât nu au afectare macro-vasculară, nu au invazia vaselor și nu au boală extra hepatică, pot fi acceptați și sunt transplantați cu bune rezultate. De obicei, pe acești pacienți îi prioritizăm în funcție de efectuarea procedurilor locurilor regionale pentru tratamentul acestor noduli până la transplant. Pentru că încercăm să le oferim o terapie de bridging până la transplant sau, în anumite situații, chiar de dawnsizing pentru a-i aduce cât mai aproape de criteriile Milano și a le îmbunătăți supraviețuirea.

Transplantul de la un donator în viață și de la un donator cu virus C

Prof. Irinel Popescu: În ansamblu, sigur că ați menționat felul în care se prioritizează bolnavii cu hepatocarcinom, care e diferit față de cel de la ceilalți bolnavi. Mai ales atunci când boala pacientului este dincolo de așa numitele criterii Milano de care spuneați dumneavoastră și când rezultatele sunt desigur mai puțin bune decât dacă pacientul ar fi în criteriile Milano. Atunci se acceptă un ficat marginal care poate oferi o șansă bolnavului, nu pe termen foarte lung, dar pe un termen suficient încât să se bucure de niște ani de viață.

La astfel de pacienți, programul nostru promovează și transplantul de la donator în viață, în cazul în care un membru al familiei dorește să doneze unui astfel de pacient, plecând din start de la premiza că supraviețuirea poate fi de 2-3 ani sau să spunem maximum 5 ani, dar nu infinită. Revenind la alocarea unui organ din sistemul național, deci un organ a cărui calitate nu este suficient de bună pentru un pacient foarte grav de pe lista de așteptare, poate fi de folos unui pacient cu hepatocarcinom, dar la care gravitatea cirozei nu este atât de mare și el poate tolera operația.

Ajungând acum și la subiectul virusului C, de când au apărut aceste tratamente noi, luăm în considerare, chiar mai mult decât înainte, donatorii care au ei înșiși infecție cu viruși C. Cam ce se poate întâmpla într-un asemenea caz, mai ales că dumneavoastră sunteți cei care tratați virusul C post-transplant?

Dr. Speranța Iacob: Sunt mai multe situații: cea în care pacientul e tratat pe lista de așteptare și totuși evoluția cirozei continuă, pentru că sunt mulți pacienți care au fost deja tratați cu ciroză decompensată și, în cazul lor, unii care devin cu viremie negativă, adică pot primi o grefă cu anticorpi VHC prezenți, dar ar trebui sa fie viremia de viruși C și la donator negativă.

Deci, e obligatoriu de investigat viremia la donator și stagiul fibrozei, dacă există sau nu există. Sunt situații în care astfel de donatori au și fibroză, dar se acceptă și pacienți cu fibroză moderată. În cazul în care pacientul este pe listă și nu este tratat, primește un astfel de ficat. Îl tratăm rapid, în general între 3 și 6 luni, și așteptăm pentru a ajunge la un nivel cumva constant al imunosupresiei și a tuturor parametrilor, în general să fie un pacient stabil.

Și mai există situația în care pacientul este cu virus C negativ, eventual un hepatocarcinom, și primește un astfel de ficat cu viruși C. Îl putem trata rapid post -transplant. Cel puțin pacienții din programul nostru de transplant sunt 100% vindecați.

Alocarea organelor, un proces sofisticat și complicat

Prof. Irinel Popescu: Este foarte important și spectaculos într-un fel. Atunci când am început activitarea și formarea în transplantul de ficat, un donator cu virus C nu era luat în considerare nici măcar pentru un primitor cu virus C, după care lucrurile au mai evoluat și, iată, s-a ajuns astăzi ca un donator cu viruși C să fie luat în discuție chiar pentru un pacient care nu are infecție cu viruși C, dar care are hepatocarcinom: ficatul are o bună calitate, îl va folosi ca să-l vindece de cancer, iar dumneavoastră veți trata virusul C după operația de transplant.

Ce aș vrea să rețină: procesul de alocare a unui ficat în cazul unui program de transplant, deci atunci când a fost deja alocat acelui program, este unul deosebit de sofisticat și de complicat și pentru care s-au acumulat multe cunoștințe de-a lungul timpului, care au intrat în aceste criterii cumva cuantificate pe care le folosiți și dumneavoastră și dați examen cu candidații în comisia din care faceți parte la Bruxelles. Îi întrebați de fiecare dată care sunt aceste criterii, cum sunt ele calculate pentru că sigur e vorba și de un anumit fair-play în alocarea organelor de care trebuie sa ținem seama.

În același timp, cei care sunt implicați în acest proces de alocare trebuie să aibă în minte permanent parametrii importanți de care spuneam. Alocarea cu maximum de eficiență, așa încât pe lista de așteptare mortalitatea sa fie cât mai mică, să salvăm cât mai mulți dintre bolnavii care chiar au nevoie urgentă de transplant.