Prin prisma meseriei, am citit în ultimul timp o serie de articole în ceea ce privește îngrijorarea Statelor Unite, a Israelului și a țărilor UE cu privire la suportarea costurilor din ce în ce mai crescute a terapiilor țintite oncologice. Tot mai multe manifestări științifice au dezbateri focusate pe tema: „Putem să ne permitem costurile economice și etice ale noilor tratamente oncologice țintite?”

Dar să explic înainte de a intra puțin în această tema, despre ce este vorba când discutăm despre terapii țintite. Chimioterapia tradițională este recunoscută că distruge neselectiv celulele din corpul nostru. Terapiile țintite sunt realizate în așa fel încât să lovească doar în celula canceroasă, fie se leagă de anumiți receptori de pe celula canceroasă, fie țintesc anumite căi de semnalizare intracelulară, care sunt afectate în procesul neoplazic. Deși rezultatele sunt spectaculoase la mulți dintre pacienți, iar abordarea pare extrem de optimistă, în practica clinică întâlnim și cazuri în care tumora malignă găsește căi de a deveni rezistentă la această terapie țintită - și nu puține sunt aceste cazuri, din păcate. Cancerele se dovedesc de multe ori mult mai abile genetic decât și-au imaginat vreodată cercetătorii.

Aceștia au conceput, in vitro, medicamente care să atace o anumită țintă celulară, iar in vivo au descoperit că celula malignă are capacitatea de a-și dezvolta o serie de abilități genetice care să o mențină în viață, astfel încât, la ora actuală se fac asocieri de astfel de terapii țintite. Practic, în loc de un glonț magic pentru celulă canceroasă, de cele mai multe ori sunt necesare mult mai multe astfel de gloanțe ca să o facem să moară.

Și asta, evident, cu costurile aferente. Pentru că aceste terapii țintite sunt extrem de costisitoare.

Evoluție uriașă în ultimii 20 de ani

Ca hematolog, am fost martora introducerii în ultimii 20 ani a unor astfel de terapii țintite, care au schimbat soarta multor pacienț i , care doar cu chimio terapie nu ar fi avut vreo șansă.

Este lesne de înțeles că, atât noi, medicii oncologi și hematologi, cât și pacienții cu neoplazii în stadii avansate suntem avizi de progres. Dar în același timp, ne punem problema cât timp va putea suporta statul aceste tratamente, mai ales pe cele cronice, de mii de euro pe lună, pe care pacienții le iau, iar în urma răspunsului bun la tratament, predicția este că le vor lua zeci de ani de acum încolo.

Am citit recent un articol scris de o jurnalistă din Statele Unite, Laura Beil, în Newsweek, articolul fiind intitulat: „The cancer „Breakthroughs” that cost too much and do too little”, pe care o voi cita în cele ce urmează: „Medicamentul Afinitor, o tabletă zilnică, folosită la pacientul cu neoplasm mamar, costă mai mult de 200 de dolari pe tabletă. Evident că atunci când este vorba de salvarea unei vieți, prețul nu contează - nici pentru medici și nici pentru pacienți”, afirmă Dr. Oliver Sartor, directorul medical al Tulane Cancer Center din New Orleans.

Orice îmbunătățire, orice medicament nou, orice opțiune alternativă, atunci când acestea sunt extrem de limitate, aduc cu ele speranță.

Costuri uriașe, per pacient

„Medicamentul Provenge, folosit în tratamentul cancerului de prostată în formele avansate, a intrat pe piață în 2010, fiind prima terapie axată pe modularea răspunsului imun, care a primit aprobare guvernamentală în Statele Unite. A fost urmat, în anul următor, de Yervoy, care la momentul aprobării, era singurul drog care a dovedit o extensie a supraviețuirii în formele avansate de melanom. În cazul Provenge, s-a demonstrat o creștere a supraviețuirii cu o medie de 4 luni, comparativ cu grupul de control, netratat cu medicamentul respectiv, iar în cazul pacienților pe tratament cu Yervoy, a existat o creștere a supraviețuirii cu o medie de 3.6 luni. Câștigul în materie de supraviețuire este modest, dar nu și costurile. Costurile Provenge de exemplu se ridică la 93.000 de dolari per pacient, dar acestea s-au dovedit a fi însă mult mai scăzute decât ale celuilalt medicament menționat, Yervoy, apărut anul următor, care se ridică la 120.000 de dolari pentru 4 injecții. Astfel că, specialiștii americani prezic că prețul terapiilor imunologice va fi un „duș rece” în dezbaterile la nivel înalt în ceea ce privește costurile îngrijirii pacientului oncologic.”

De ce aceste medicamente costă atât de mult? Companiile farmaceutice susțin că acest cost relevă creativitatea științifică, acoperă cheltuielile dezvoltării, a producerii prin inginerie genetică a acestor medicamente, a studiilor clinice care se efectuează până la punerea lor pe piață și pentru încurajarea cercetărilor ulterioare. Cei din farma afirmă că mare parte din prețul acestor produse este o investiție în descoperirea de noi terapii țintite. „Ne uităm nu doar în cercetarea trecută și în dezvoltarea a ceea ce s-a cercetat până acum, ci facem proiecții în ceea ce trebuie cercetat în continuare”, spune Krysta Pellegrino, purtătorul de cuvânt al Genentech, care a dezvoltat medicamentul Perjeta despre care am discutat anterior.

Plătim un bolid de lux, dar ne alegem cu o mașină normală

Am găsit interesante aprecierile celor din State care își afirmă scepticismul în ceea ce privește finanțarea de către companiile farma, din costul medicamentelor, a studiilor de cercetare ulterioare. „În 2004, cercetătorii au încercat să testeze relația între un medicament și prețul sau final, iar oamenii de știință au concluzionat, în Journal of Clinical Oncology, că „aceste companii de medicamente nu pun prețul medicamentelor ca să recupereze pierderile asociate cu cercetarea, dezvoltarea și studiile de piață, ci mai degrabă depind de cât poate piața să suporte”. Bach, de la Memorial Sloan-Kettering, afirmă că „este practic o piață, unde cel care vinde, este cel care deține controlul. Companiile private de asigurări și Medicare - cei mai mari cumpărători de pe piață de medicamente din Statele Unite - sunt practic lipsiți de pârghiile obținerii unor prețuri mai puțin costisitoare cu firmele farma. Prețurile sunt mari pentru că pot fi mari”, spune în încheiere Bach. Asta nu înseamnă, că nu suntem martori și la descoperirea unor droguri minune. Un alt doctor din State spunea ceva de genul „de foarte multe ori, plătim un bolid de lux, dar ne alegem în practica clinică poate cu o mașină normală”. Nu că mașina normală nu ar fi o opțiune fiabilă și extraordinară, dar nu este ceea ce ne așteptăm. Și cu toate acestea, un bolid de lux de ocazie există. Glivecul, o terapie țintită în Leucemia mieloida cronică și în unele forme de tumori intestinale, a fost un astfel de Ferrari, care a schimbat soarta pacienților. Acestora le-a crescut speranța de viață de la câteva luni (cu chimioterapie) la mai mulți ani, (vorbim uneori chiar de vindecare la acești pacienți) cu cancerul evident în control.

Dar în timp ce noi, medici și pacienți, așteptăm îmbunătățiri în abordarea terapeutică a pacientului oncologic, îngrijorările sunt tot mai crescute în ceea ce privește capacitatea sistemelor de sănătate de a suporta aceste costuri.

Costuri enorme, beneficiu infim?

Dr. Otis Brawley, directorul medical și științific al Societății Americane de Cancer, afirmă că în cele mai multe cazuri, „noile tratamente costă o sumă enormă de bani, cu un beneficiu infim”. Brawley, autor a cărții „How We Do Harm: A Doctor Breaks Ranks About Being Sick în America” („Cum facem noi rău: un doctor rupe tăcerea despre ce înseamnă să fii bolnav în America”), citează cazul Tarceva, o terapie țintită aprobată pentru cancerul pancreatic în 2005, în asociere cu medicamentul tradițional, folosit în aceste cazuri de neoplazie, gemcitabină. „Supraviețuirea mediană la asocierea dintre Tarceva și gemcitabină, comparată cu gemcitabină în monoterapie a fost cu 14 până la 16 zile mai bună. Practic media de supraviețuire este de 7 luni comparativ cu 7 luni jumătate, în brațul Tarceva-gemcitabină”. O analiză efectuată în 2007, în Journal of Clinical Oncology, a arătat că acele 14-16 zile în plus, au adăugat un cost suplimentar la tratament de aproximativ 15.000 de dolari. „Astfel încât, în loc să vorbim despre îngrijirea rațională, ar trebui să ne focusăm pe utilizarea rațională a resurselor pe care le avem în îngrijirea pacientului oncologic”, a mai adăugat Brawley.

„Tratamentele inovative din cancer simbolizează cu adevărat negocierea”

Dacă tratamentele inovative din abordarea cancerelor vor continua să împingă barierele de suportabilitate ale pieții, americanii se văd forțați să găsească răspunsul, deja de mult timp amânat, la o mare dilema. Dr Howard afirmă că „tratamentele inovative din cancer simbolizează cu adevărat negocierea, târgul pe care suntem forțați să îl facem între îmbunătățirea stării de sănătate a pacientului și alocarea eficientă a resurselor. La un moment dat, societatea - incluzând aici angajați, guvern, pacienți și medici - vor fi nevoiți să facă această negociere. Eu cred că dacă aceste droguri ar vindeca boală, ceea ce niciunul dintre acestea nu o face, nu s-ar pune vreodată problema unei astfel de negocieri. Dar ne aflăm în față unor costuri foarte mari pentru beneficii relativ mici în materie de răspuns și supraviețuire”.

Țări care nu decontează astfel de tratamente

Alte țări consideră eficiența tratamentului un subiect important de dezbătut, în baza căruia se iau decizii în ceea ce privește rambursarea sau nu. De exemplu, în Israel, o comisie de radiologi a avertizat Ministerul Sănătății că, din cauza unor beneficii nedemonstrate în studii largi, folosirea banului public pe terapia protonică nu este eficientă. Dr. Abraham Kuten, directorul unității de oncologie de la Rambam Medical Center din Haifa, afirmă că „nu putem spune că își justifică în practica clinică costul exorbitant”.

Anglia a afirmat, în iulie 2012, pentru a doua oară, că nu va rambursa costul Avastinului pentru cancerul de sân aflat în stadiu avansat. Australia, care are una dintre cele mai crescute incidențe ale melanomului în lume, a decis că beneficiile medicamentului Yervoy nu justifică impactul pe care îl are costul acestuia asupra sistemului național de sănătate. Această decizie s-a bazat pe hotărârea unei comisii consultative a guvernului, independentă, care a afirmat că medicamentul are un beneficiu chestionabil în terapia pacientului, afirmând că are „un loc incert în protocolul terapeutic”.

Eficiența contează

Revenind la Statele Unite, Dr. Thomas Smith de la Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center din Baltimore afirmă despre SUA că „suntem singură țară industrializată din lume, în care nu se pune în balanță costul terapiei, cu eficiența acesteia, atunci când luăm o decizie terapeutică.”

Dr. Lee Newcomer, vicepreședintele pe oncologie a firmei de asigurări United Healthcare, afirmă legat de asigurările private de sănătate pe care pacientul trebuie să le plătească, cu scopul suportării tratamentelor oncologice inovative, că: „dacă mergem în această direcție, cu scopul de a avea un sistem de sănătate sustenabil, trebuie să discutăm toate aceste aspecte și să le punem în balanță. Să acționăm ca societate. Dacă nu, în 15 ani, vom avea de câștigat pe lună echivalentul salariului de acum pe un an, pentru a putea să acoperim plata poliței de asigurări private de sănătate”.

Îngrijorarea mea, văzând preocuparea celorlalte state dezvoltate (cu siguranță într-o situație economică mai bună decât țara noastră), în ceea ce privește impactul bugetar a acestor molecule inovative, este cât timp va putea România să acopere aceste molecule scumpe? Ce se va întâmpla cu pacienții care nu vor mai putea beneficia de tratament? Vor mai rămâne bani și pentru îmbunătățirea condițiilor din spitale, pentru construirea unor spitale noi și pentru salarii?