Editura Evenimentul si Capital

Lecția de transplant, cu Prof. Irinel Popescu. Drumul ficatului către lista de așteptare

Transplant
Autor: | | 2 Comentarii | 2204 Vizualizari

Ce șanse ai să primești un ficat dacă ajungi pe lista de transplant, cum se face alocarea, ce calcule se fac, cine are prioritate și cine decide? Până la ce vârstă poți să fii donator sau receptor și ce se întâmplă dacă ai hepatita C și vrei să faci acest gest altruist? La toate aceste întrebări au răspuns doi specialiști în transplant.

O problemă importantă a sistemului național de transplant, aflat într-o situație de criză, este legată de alocarea organelor, spune Profesorul Irinel Popescu, chirurgul care a realizat primul transplant hepatic din România: „S-a bătut multă monedă pe această problemă, s-au făcut destule comentarii, nu toate pozitive. Dar pornim de la eforturile pe care la face Agenția Națională de Tansplant (ANT) cu noua ei conducere, Ministerul Sănătății-forul tutelar, pentru a redresa situația. Și dacă facem o comparație cu ceea ce reușise România în 2013-2014 și ca număr de donatori, și ca număr de operații, plecăm de la ideea ca sunt mulți bolnavi care, pe un pat de spital, așteaptă cu disperare un organ. Și că fără aceste eforturi, cei mai mulți nu îl vor primi la timp”.

Un act normativ cu valoare juridică

Procedura de alocare a organelor, prin întrunirile Consiliului Științific, a fost instituită de către ANT de multă vreme. „Probabil că Agenția va prelua procesul prin care criteriile care stabilesc alocarea unui organ să fie înaintate Ministerului Sănătății. Și ideal ar fi ca ele sa ajungă să facă obiectul unui act normativ cu valoare juridică, în primul rând. Act normativ care să fie pus la dispoziția întregii comunități”, a mai explicat Profesorul Irinel Popescu, în cel de-al doilea episod dedicat transplantului, la Academia de Sănătate.

Transplantul hepatic și cele două situații de ugență

Cum este alocat un ficat atunci când există un donator și când familia și-a dat acordul pentru prelevarea de organe?

„Uneori, discuția începe de la nivelul echipei chirurgicale pentru că sunt două situații de maximă urgență în care nu mai consultăm echipa de gastroenterologie și în care procedăm mai mult sau mai puțin direct la transplant. Una este retransplantarea, atunci când primul ficat transplantat eșuează din diverse motive, foarte rar imunologice, dar se poate întâmpla și asta. Uneori, sau cel mai frecvent, sunt motive chirurgicale, o tromboză de arteră hepatică, o tromboză de venă portă. Și, atunci, pacientul trebuie transplantat foarte urgent cu un al doilea ficat. În această situație, echipa chirurgicală este cea care solicită și decide asupra alocării ficatului.

Ficatul este alocat acelui bolnav pentru că, în lipsa unui organ retransplantat la timp, decesul se produce în interval de ore sau cel mult de zile. O a doua situație privește colegii din terapie intensivă și aici vorbim despre insuficiențele hepatice acute”, a explicat Profesorul Irinel Popescu, începând astfel dialogul cu Dr. Speranța Iacob, medic primar gastroenterolog la Institutul Clinic Fundeni și reprezentantul României în Boardul European de Transplant.

Cauzele insuficienței hepatice

Prof. Irinel Popescu: Cine poate produce acest tip de afecțiuni, în ce condiții apar, care este rolul gastroenterologului și în ce constă urgența acestei afecțiuni.

Dr. Speranța Iacob: Insuficiența hepatică acută are multiple cauze, de la anumite droguri, uneori ingerate în scop suicidal, până la ciuperci sau infecții virale: hepatita B, suprainfecția cu Delta (hepatita D), hepatita E sau boli genetice precum boala Wilson care, în ultima vreme, sunt din ce în ce mai rare. Dacă sunt diagnosticate și tratate la timp, nu se ajunge la insuficiență hepatică acută.

De obicei, pacienții aceștia ajung direct în terapie intensivă și la noi se reîntorc dacă depășesc momentul. Pentru că sunt situații în care pot depăși momentul acesta al insuficienței hepatice acute, cel puțin în cazul unor infecții virale acute. Sau, dacă sunt transplantați, îi urmărim pos-transplat, așa cum îi urmărim și pe ceilalți. Mai sunt situații de sindrom Budd–Chiari acut, care rar dau maximă urgență și se datorează de obicei unor boli hematologice cu trombofilie. Sau sindroame milodisplazice și ingestia aceasta voluntară de medicamente care, în ultima vreme, constituie și în România o problemă, însă mai mică decât în Marea Britanie, de exemplu.

Prof. Irinel Popescu: Care anume dintre medicamente?

Dr. Speranța Iacob: În mod special, paracetamolul.

Prof. Irinel Popescu: Dar, în asemenea doze, este clar că este ingerat în scop suicidal.

Dr. Speranța Iacob: Sunt pacienți care, cu excepția hepatitei, își revin în cazul paracetamolului. Mai ales dacă ajung rapid la spital după ingestie și se iau primele măsuri de tratament în acest scop și apoi sunt transferați la gastroenterologie. Dar sunt și unii care ajung târziu la spital și singura soluție este transplantul. Problema cea mai mare în insuficiența hepatică acută este momentul în care apare encefalopatia hepatică și care, la un moment dat, poate să nu mai fie reversibilă. Deci momentul transplantului trebuie bine cântărit.

Prof. Irinel Popescu: Aici, responsabilitatea echipei de terapie intensivă este foarte mare, pentru că, într-adevăr, se pune problema să nu trasnplantezi prea devreme, câtă vreme ficatul își mai poate reveni, dar nici prea târziu, atunci când creierul nu își mai poate reveni și când pacientul ajunge el însuși în moarte cerebrală, deci nu mai poate beneficia de un ficat, eventual de la un donator în moarte cerebrală, pentru că el însuși are creierul distrus și aflat dincolo de acel prag în care și-ar mai putea reveni.

E o decizie grea, o decizie pentru care, după cum știți, s-a inventat și ficatul auxiliar ortotopic, în care unui om i se transplantează doar un fragment de ficat cu speranța că celălalt fragment își va reveni. Dacă nu își revine, primitorul va funcționa în continuare cu ficatul nou, cel transplantat. Dacă își revine, ficatul transplantat se va extirpa ulterior. Sunt operații extrem de complicate, care își fac loc însă atunci când e nevoie în serviciile de terapie intensivă.

Revenind, ați spune că, într-o asemenea situație, prioritatea este atât de evidentă încât nu există dubii de ce acel ficat să meargă la bolnava-de exemplu- tânăra de 24 de ani intoxicată cu ciuperci venită în comă, în pragul instalării morții cerebrale și a decesului iminent și la care, după transplant, evoluția e foarte bună. Acesta e un exemplu.

Dr. Speranța Iacob: Post-transplant, evoluția celor cu insuficiență hepatică e foarte bună.

Despre cazurile cronice

Prof. Irinel Popescu: Deci, în asemenea cazuri, alocarea ficatului e un proces simplu, pentru că gradul de urgență impune din start că acel pacient trebuie să primească organul. Trecând peste cele două situații de care am pomenit, și anume retransplantarea și insuficiența hepatică acută, ajungem la cazurile cronice. Aici, se știe că selecția o face gastroenterologul, care are bolnavul în îngrijire și care, când apare un donator, poate să convoace nu numai un pacient, ci chiar doi sau trei pacienți, pentru ca, în final, dintre ei să fie ales cel care urmează a fi transplantat.

De aici, din momentul includerii pe listă, v-aș ruga să ne spuneți cum decurge procesul de evaluare al acestor bolnavi, de îngijire pe parcursul bolilor, de prioritizare pe lista de transplant și de pregătire pentru operația de de transpant.

Cine ajunge pe lista de transplant

Dr. Speranța Iacob: Nu orice pacient cu ciroză trebuie inclus pe listă, ci numai pacienții cu ciroză hepatică decompensată. Sunt niște scoruri pe care le calculam, scor Child B sau scor MELD (Model pentru boala hepatică terminală), care a fost introdus în Statele Unite. Acolo a fost elaborat, validat și utilizat extensiv, și pe baza căruia se alocă în multe țări, exclusiv un organ. Dar care, de atâția ani, s-a dovedit clar a fi imperfect. Pentru că sunt o mulțime de variante ale scorului MELD, cu diverse alte complicații ale cirozei asociate și nu este singurul care trebuie folosit.

În principiu, alocarea unui organ trebuie să pună în balanță necesitatea acelui pacient, adică mortalitatea pe listă, și aceasta se poate aprecia bine pe scorul MELD, versus beneficiul în ceea ce privește maximizarea rezultatelor pe termen lung, pre si post- transplant, și utilitatea în sensul de a câștiga cât mai mulți ani de viață pentru acel pacient post- transplant.

Punând în balanță toate aceste lucruri, de obicei se alege pacientul care are, din toate punctele de vedere, beneficiul cel mai mare. Întotdeauna, pacienții care sunt incluși pe listă sunt urmăriți în funcție de scorul MELD inițial, aceștia sunt chemați la control în funcție de acest scor.

Prof. Irinel Popescu: Ați spus că se includ doar pacienții care au o anume gravitate a bolii.

Dr. Speranța Iacob: Da. Nu cei cu ciroză perfect compensată.

Prof. Irinel Popescu: Vorbind de scorul MELD, cam de la ce scor MELD în sus introduceți pe listă pacienții?

Dr. Speranța Iacob: Clar de la MELD 15 sau mai mic, 10 – 12, dacă a avut o altă complicație (hemoragie digestivă superioară, decompensare cu ascită, dacă a avut infectat lichidul de ascită).

Prof. Irinel Popescu: Aș dori să se înțeleagă cât de complicat este procesul de introducere pe listă, de urmărire a acestor bolnavi și, mai ales, de prioritizare. Transplantul de ficat este o operație extrem de dificilă, cu risc. În perioda de pionierat, riscul era atât de mare că mai mult admiram curajul bolnavilor care doreau să se supună acestei intervenții, decât făceam o alocare, neputându-se vorbi nicidecum de una preferențială, pentru că bolnavul era cel care avea curajul să se supună unei operații de un asemenea risc.

În același timp, există o responsabilitate a fiecărui program de transplant în parte, să dea socoteală de rezultatele pe care le obține. Și ca să obțină rezultate bune, trebuie făcută acea împerechere între donator și primitor, care să ofere cele mai mari șanse primitorului de a beneficia de procedeu. De aici încolo ieșim din sfera cifrelor, pentu că ar fi simplu să spunem că se calculează scordul MELD, cu cât scorul este mai mare, cu atât bolnavul are prioritate și cu atât mai mult alocarea merge către pacientul cu cel mai mare scor MELD. Iată însă că de la această regulă există destule abateri de care trebuie să ținem cont.

Când se alocă puncte suplimentare

Dr. Speranța Iacob: După cum ați menționat, scorul MELD nu e perfect și multe din complicațiile cirozei, în ciuda faptului că pacientul nu are scorul MELD cel mai mare, îi afectează clar supraviețuirea pe listă. Și de aceea alocăm puncte suplimentare, în funcție de anumite complicații pe care le are pacientul și de intervalul de timp la care se repetă aceste complicații.

Prof. Irinel Popescu: Puteți să ne vorbiți despre modul în care calculați dumneavoastră scorul MELD în momentul de față la includerea pe listă?

Dr. Speranța Iacob: În funcție de scorul inițial, pacienții sunt chemați la control și scorul este recalculat. Dacă scorul MELD inițial este peste 25, pacientul trebuie chemat la control peste 7 zile, reevaluat. Dacă este între 19 și 24, pacientul trebuie reevaluat la o lună, iar dacă este între 11 și 18, la trei luni.

Pacienții care nu vin la control regulat când îi chemăm, și nu ne anunță că au o problemă care îi reține, trebuie urmăriți și considerați necomplianți. Altfel, dacă un pacient are un scor MELD sub 10 (aceștia sunt destul de rar incluși pe listă), îl urmărim o dată la șase luni. După scorul MELD, ar trebui la un an, dar considerăm că e prea rar. Dacă sunt pacienți care au avut o hemoragie variceală și au un scor MELD sub 10, îi chemăm la șase luni la control. În funcție de evoluția pacientului, de ce complicații apar în decursul urmăririi, îi prioritizăm la transplant sau nu.

Pacienții fără șanse

Prof. Irinel Popescu: Ați menționat aceste complicații, deși nu intră direct în scorul MELD, dar în același timp încep să contribuie la cifrele mortalității. Și pentru un gastroenterolog, dar și pentru restul echipei de transplant, mortalitatea pe lista de așteptare este parametrul cel mai important în funcție de care încercăm să facem prioritizarea organului.

V-aș întreba, în același timp, dacă un alt criteriu este drop-out-ul, deci pacienții pe care îi puteți pierde?

DEMISIE cu SCANDAL in PSD! Unul dintre lideri a renuntat la functie si a facut acuzatii GRAVE! Breaking News

Pagina 1 din 2





Stirile zilei

Alte articole din categoria: Sănătate

Alte articole din categorie

capital.ro
libertatea.ro
rtv.net
fanatik.ro
wowbiz.ro
b1.ro
cancan.ro
playtech.ro
unica.ro
dcnews.ro
stiridiaspora.ro

LASA UN COMENTARIU

Caractere ramase: 1000

CITEŞTE ŞI