Dr. Anca A Simionescu, Șef de lucrări obstetrică ginecologie, Spitalul Clinic Filantropia Bucureşti, UMF Carol Davila, atenționează viitoarele mămici că determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului fac parte din analizele obligatorii, gratuite, în perioada de sarcină. Aproximativ 15 % dintre gravide au grupul de sânge Rhesus negativ (adică pe suprafaţa globulelor roşii lipseşte Antigenul D).

Când tatăl copilului are grupa sanguină Rhesus pozitivă, cu genotip heterozigot, fătul poate avea grupa sanguină Rh pozitiv (paternă) determinând izoimunizare, adică formarea anticorpilor anti-D în circulaţia maternă care poate determina anemie fetală şi hemoliză. Izoimunizarea netratată, duce la boala hemolitică a fătului şi nou născutului. Introducerea profilaxiei cu Imunoglobuline antiD prin programele naţionale ale Ministerului Sănătăţii, depistarea anemiei fetale intrauterine prin ecografie şi tratamentul intrauterin prin transfuzie fetală au dus la scăderea incidenţei bolii hemolitice a nou născutului. În 1961, Sir William Liley în Noua Zeelandă , diagnostica gradul izoimunizării şi iminenţa morţii fetale, prin analiza spectrofotometrică a bilirubinei în lichidul amniotic prelevat prin amniocenteză. Tot el a introdus transfuzia intraperitoneală. În 1945, Wallerstein a introdus exsanguinotrasfuzia pentru tratarea acestor nou născuţi.

Ce este boala hemolitică şi de ce dorim să o prevenim ?      

În sarcină, la gravidele Rh negative cu soţ Rh pozitiv, pot apărea anticorpii antieritrocitari şi o serie de evenimente imunopatologice care să producă hemoliză fetală şi anemie. În caz de hemoragie feto-maternă apar iniţial anticorpi tip IgM care nu vor trece de bariera placentară, ulterior anticorpii IgG care pot trece de bariera placentară. O nouă expunere la antigenii fetali (la a doua sarcină) va determina o producţie rapidă, crescută de anticorpi IgG care traversează placenta şi se fixează pe globulele roşii fetale, produc hemoliză la nivelul eritrocitelor fetale. Există mai multe categorii de antigene care pot produce alloimunizări, fiind deosebit de rare, vom aborda doar incompatibilitatea de Rh. Incompatibilitatea de grup ABO nu produce izoimunizare; la mamele cu grupul O şi feţi grup A sau B există o protecţie în caz de incompatibilitate Rh, anticorpii anti A sau anti B curate de hematiile din circulaţia maternal înainte ca ele să fie recunoscute de sistemul imun. Necunoşterea acestei situaţii poate duce la făt la: anemiei, ascită, pleurezie, anasarcă şi moarte fetală. La nou-născut, în funcţie de gravitate – la icter moderat sau sever, anemie care să necesite transfuzii repetate. 

Care sunt factorii de risc pentru alloimunizare (dobândirea anticorpilor materni)?

Sunt transfuziile sanguine, sarcina, grefele, hetero-hemoterapia. Factorii care favorizează trecerea hematiilor fetale în circulaţia maternă la pacientele Rh negativ sunt cei asociaţi cu hemoragiile feto-materne: sângerările în sarcină; avortul spontan/ la cerere; sarcina extrauterină, boala trofoblastică gestaţională; manevrele invazive ( amniocenteza, biopsia de vilozităţi coriale, cordocenteza, shunturile fetale, coagularea laser); traumatismele abdominale; versiunea externă pentru prezentaţia pelviană; naşterea.

Cum supraveghem sarcina la pacientele Rh negative şi soţ Rh pozitiv?

La consultaţia prenatală iniţială se dozează în sângele matern titrul anticorpilor anti D. Dacă este prima sarcină şi titrul iniţial este negaiv, se redozează la 28 săptămâni şi dacă este negativ, lunar. Ideal ar fi să se efectueze Rh-ul fătului din sângle matern la începutul trimestrului al doilea de sarcină pentru a supraveghea strict pacientele cu risc crescut. În unele ţări din Europa şi Statele Unite, se administrează profilactic 300µg de Imunoglobuline anti D la 28 săptămâni. În cazul în care copilul are Rh pozitiv, în primele 72 de ore de la naştere se administrează Imunoglobuline anti-D. Apariţia Anticorpilor anti D  sau  sarcină anterioară cu izoimunizare presupun şi monitorizarea ecografică (noninvazivă) a apariţiei anemiei fetale. Aceasta se depistează de către specialiştii în ecografie fetală şi medicină materno-fetală prin măsurarea vitezei picului sistolic pe artera cerebrală medie după o tehnică standardizată, la intervale scurte în sarcină, în funcţie de apariţia anemiei fetale, dar şi după transfuzia intrauterină. Măsurătorile acestei viteze (PSV –MCA pic systolic velocity pe artera cerebrală medie) debutează la 16-18 săptămâni de gestaţie şi se efectuează săptămânal. După transfuzia intrauterină sanguină fetală, acurateţea măsurătorii este mai mică- sângele transfuzat conţinând hematii adulte şi modificând viscozitatea sanguină. 

Cum se tratează?

Se efectuează transfuzii intrauterine de obicei la nivelul venei ombilicale şi uneori, în funcţie de poziţia fătului şi termenul de gestaţie, în vena intrahepatică. De obicei, se fac mai multe transfuzii, la 2-3 săptămâni şi naşterea se recomandă între 34 şi 35 de săptămâni. Datele statistice au arătat o supravieţuire mai mare la feţii fără hidrops comparativ cu cei cu hidrops (94 % faţă de 76%). Copiii afectaţi de iziomunizare, transfuzaţi intrauterin, au risc mai mare de anemie postnatal şi risc de complicaţii pe termen lung date de asfixie şi anemia intrauterină.

Cum se previne?

Oricare eveniment menţionat mai sus ca factor favorizant impune administrarea în primele 72 de ore de la producere a 50µg Imunoglobuline anti D. După naştere, în primele 72 de ore, iar în cazul în care copilul are Rh pozitiv se administrează Imunoglobuline anti D 300 µg. În unele situaţii, când a existat o hemoragie feto maternă mai mare (de exemplu naştere prin cezariană, delivrenta manuală a placentei, sarcină gemelară) se impune testarea ei şi în funcţie de cantitatea de eritrocite fetale, suplimentarea dozei vaccinale.