Conf. Univ. Dr. Daniel Boda este cadru universitar în Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București, cercetător științific gradul I, cu peste 20 de ani de experiență în domeniul dermatovenerologiei. A publicat numeroase articole de specialitate, în țară și în străinătate, în domeniul bolilor cu transmitere sexuală și al infecției cu virusul HPV. De asemenea, a condus peste 16 proiecte de cercetare naționale și internaționale, în dermatovenerologie și dermato-oncologie. Din anul 2014, Dr. Boda activează în calitate de medic primar dermatovenerolog, specializat în boli cu transmitere sexuală și cancere cutanate în cadrul rețelei Medicover, unde desfășoară activitate medicală de diagnostic și tratament de specialitate.

-EVZ: Stimate domnule doctor, în discuția anterioară ne-am concentrat atenția asupra caracteristicilor infecției cu virusul uman papilloma (HPV) și asupra riscurilor asociate acesteia. Am reținut că practicarea relațiilor sexuale protejate reduce semnificativ riscul de contractare a bolii, că informarea corectă este esențială, în contextul în care infecția cu HPV, netratată corespunzător, poate genera pe termen lung alte afecțiuni, care pun în pericol viața pacienților. În partea a doua a acestei conversații, vă propun să ne aplecăm asupra opțiunilor disponibile de tratament al infecției HPV. Așadar, care sunt opțiunile terapeutice și ce le recomandați pacienților cu infecție HPV?

-Conf. Univ. Dr. Daniel Boda: De la bun început, ar trebui să stabilim clar că în prezent nu există o terapie ideală. Adică acea terapie care să elimine definitiv toate leziunile și care să prezinte garanția că boala nu va recidiva. În al doilea rând, terapiile fără reacții adverse sau cu puține reacții adverse sunt, de cele mai multe ori, costisitoare. În general, astfel de terapii sunt rare, dat fiind faptul că organismul uman este un sistem complex, asupra căruia, orice intervenție țintită de echilibrare din exterior poate foarte ușor genera alte dezechilibre în interior. Pe scurt, terapiile infecției cu HPV sunt de trei tipuri: terapii chirurgicale, terapii ce presupun aplicarea locală a unor substanțe chimice și imunizarea.

-Ce ne puteți spune despre terapiile chirurgicale antiHPV?

-Terapiile care îndepărtează rapid rezervorul viral de pe piele, respectiv electrocauterizarea, radiofrecvența, excizia chirurgicală sau laserul chirurgical presupun în prealabil anestezia locală a zonei, tehnică de care mulți pacienți sau paciente se tem. Aici intervine educația, experiența și talentul medicului de a comunica pacientului informații clare, pe înțelesul acestuia, despre necesitatea tratamentului leziunilor clinice și sub-clinice, adică încă nevizibile cu ochiul liber, de pe piele sau mucoase. Astfel, pacientul va putea decide în cunoștință de cauză. Dintre cele patru opțiuni terapeutice enumerate, laserul CO2 are avantajul rezultatului cosmetic optim, deoarece evident nimeni nu-și dorește cicatrici în zona intimă. El are, însă, dezavantajul celui mai ridicat cost al manevrei. De asemenea, trebuie precizat clar, că riscurile de recidivă, asociate fiecăreia dintre cele patru manevre chirurgicale posibile sunt asemănătoare, respectiv similare riscului de recidivă pe care îl comportă tratamentul cu substanțe chimice.

-Care sunt avantajele și dezavantajele terapiilor anti-HPV cu ajutorul substanțelor chimice?

-Opțiunea de îndepărtare a leziunilor HPV cu ajutorul substanțelor chimice are, de asemenea, avantaje și dezavantaje. Avantajele sunt similare abordărilor chirurgicale. Merită, însă, să ne aplecăm un pic asupra dezavantajelor.

În primul rând, astfel de manevre terapeutice sunt „oarbe”, în sensul în care nu oferă garanția îndepărtării tuturor leziunilor. Mai mult, ghidurile terapeutice existente nu includ o procedură standardizată, care să ofere medicului anumite repere cu privire la momentul și durata aplicării substanței, spre exemplu. Aș face o paranteză aici: cu atât mai puțin vor putea să utilizeze astfel de substanțe, în condiții de eficacitate și de siguranță, pacienții neavizați, dar dispuși să recurgă la autotratament pentru a evita teama sau rușinea de a se prezenta la medicul specialist. Educația și experiența practică medicală sunt necesare. Revenind la substanțele chimice utilizate în terapia anti-HPV, una dintre acesta este azotul lichid. Referindu-ne în continuare la dezavantaje, aplicarea de azot lichid, de exemplu, este la fel de dureroasă ca anestezia locală și are un rezultat cosmetic inferior manevrelor chirurgicale.

Podofilina sau podofilotoxina, de exemplu, nu are indicație de aplicare pe mucoase. Astfel, în situațiile în care există leziuni atât pe tegumente cât și pe mucoase, medicul va trebui să asocieze acestei substanțe și alte terapii adecvate. În plus, substanța se absoarbe sistemic și are risc de toxicitate hepatică și renală. De asemenea, poate da reacții adverse locale: usturimi, roșeață, senzație de arsură etc.

Sinecatechinele, incluse atât în ghidul american de combatere a infecției HPV, cât și în cel european, pot da reacții adverse locale, similare celor menționate anterior. Din experiența profesională personală, vă pot spune că aceste substanțe sunt foarte utile pentru prevenirea reinfectării, de exemplu, după tratamentul cu laser CO2 al leziunilor de HPV identificate în cursul examinării clinice sau scopice. Examinarea scopică presupune identificare sub lupă a leziunilor ce au fixat acid acetic. În fine, o altă substanță inclusă atât în ghidurile americane, cât și în cele europene, imiquimod, are reacții adverse dintre cele mai puternice și, în mod surprinzător, este eficientă numai atunci când pacientul dezvoltă astfel de reacții. Acesta este, din păcate, și motivul pentru care majoritatea pacienților care utilizează acest tratament nu reușesc să îl suporte și, ca atare, îl întrerup.

Aș mai menționa aici faptul că în condițiile în care infecția HPV poate fi localizată la nivelul zonei genitale feminine, poate fi și este abordată din punct de vedere terapeutic și de către colegii ginecologi. În ceea ce privește tratamentele prescrise pacienților femei de către medicii ginecologi, consider că nu ar fi etic să mă pronunț asupra acestora. Deoarece este vorba despre o specialitate distinctă, am convingerea că specialiștii ginecologi pot detalia mult mai bine decât mine abordările medicale pe care le au la îndemână. Aș reaminti, totuși, că infecția HPV se transmite pe cale sexuală și la bărbați care, din motive evidente, nu se vor prezenta la medicul ginecolog pentru consult și tratament. Eficacitatea și eficiența tratamentului HPV sunt condiționate, însă, de abordarea terapeutică simultană a partenerilor.

 

„Sunt preferabile tratamentele bazate pe dovezi clinice”

-Domnule doctor, am înțeles că mulți pacienți sunt foarte interesați de metodele disponibile de stimulare a imunității. Le recomandați?

-Vedeți, aici discuția este mai amplă. În primul rând, din experiența practică personală, pot să vă spun că pacienții par să aibă o predilecție pentru produsele naturiste, homeopate sau alopate care urmăresc stimularea, de cele mai multe ori nespecifică, a sistemului imunitar. Trebuie precizat din capul locului că aceste tratamente, efectuate de multe ori pe durate îndelungate pot avea, pe termen lung, efecte încă neelucidate. Aceasta deoarece există nu doar boli infecțioase, apărute, de cele mai multe ori, ca rezultat al unei imunității antivirale sau antibacteriene scăzute. Există și boli foarte grave, determinate de o activitate intensificată a sistemului imunitar. Aceste afecțiuni, denumite autoimune, sunt, de cele mai multe ori, incurabile. Din informațiile de care dispun, nu există evaluări pe termen lung din care să rezulte că imunizările nespecifice nu sunt însoțite de o sporire a riscului de boli autoimune. În aceste condiții, imunizarea specifică este de preferat, iar acesta se poate obține prin vaccinare. În al doilea rând, toate aceste metode de imunizare nespecifică, pe care nu le enumăr din considerente etice, nu sunt prevăzute în ghidurile de diagnostic și tratament, iar acolo unde astfel de abordări terapeutice pot avea rezultate pozitive, cum ar fi cazul infecției HPV, sunt preferabile, totuși, tratamentele bazate pe dovezi clinice.

-Asta înseamnă că nu ați folosit în scop terapeutic astfel de produse de imunizare nespecifică?

-Nu vă pot răspunde afirmativ la această întrebare. Am mulți pacienți anxioși și nerăbdători, care se confruntă de mult timp cu boala, având la activ nenumărate consulturi și intervenții terapeutice. Vorbim aici despre despre pacienți care au trecut prin numeroase runde de intervenții cu laser CO2. Aceștia își doresc ceva în plus, care să le dea speranța că vor scăpa definitiv de boală. În condițiile în care există și efect placebo, uneori am folosit și imunostimularea nespecifică, însă prefer să recomand ca astfel de produse să nu fie folosite pe durate de timp mai mari de cinci sau șase luni.

 

„Avem foarte puține lucruri sută la sută sigure în viața aceasta”

-Iată că ajungem la un subiect extrem de controversat: ce credeți despre vaccinarea împotriva infecției HPV?

- Răspunsul la întrebarea dumneavoastră are trei componente. Dacă mă întrebați în ce măsură vaccinul este eficace la nivel individual și dacă îl recomand, nu am nicio ezitare sa vă răspund afirmativ la întrebare. Eficacitatea vaccinului e dovedită atât în etapa de prevenție, înainte de debutul vieții sexuale, cat și post-expunere, la pacienți cu leziuni active. Aceasta pentru că s-a observat că vaccinul îmbunătățește specific apărarea antivirală, chiar și la pacienți cu leziuni floride. Ca atare, vaccinarea individuală, cea asupra căreia decide pacientul și al cărei cost este suportat de către acesta, este recomandată. În prezent, sunt disponibile multiple variante de vaccin, care vizează mai multe tulpini HPV. Cel mai complex dintre acestea țintește nouă tulpini virale, și anume, pe acelea care prezintă un risc cancerigen ridicat. Evident, această formă țintită și individuală de vaccinare va avea efectul așteptat doar asupra individului imunizat, fără un impact semnificativ din punct de vedere epidemiologic și demografic.

La întrebarea cu privire la siguranța metodei, vă pot răspunde că nici mersul pe stradă nu este sigur. Așa cum le spun și pacienților mei, avem foarte puține lucruri sută la sută sigure în viața aceasta. Unul dintre ele ar fi acela că trebuie să plătim taxe și impozite statului român. Al doilea ar fi că la un moment dat aventura fiecăruia dintre noi pe acest pământ va înceta. Ar fi de preferat să fie mai târziu și fără chinuri nenecesare. În rest, nu putem oferi prea multe garanții. În ceea ce privește vaccinul anti-HPV, la fel ca în cazul altor vaccinuri, vă pot spune că reacțiile adverse sunt posibile. Ele sunt, pentru moment, izolate. Conform prevederilor legale, există obligația ca astfel de reacții adverse să fie raportate și documentate deîndată, pentru ca eventualele măsuri de siguranță necesare să fie luate cu promptitudine. Pacientul trebuie să fie, însă, bine informat pentru a putea să-și exprime în mod liber consimțământul pentru vaccinare, cunoscând argumentele pro și contra. Din punctul meu de vedere, la nivel individual, beneficiile vaccinării anti-HPV depășesc în mod clar riscurile. Trebuie să ținem cont aici de riscul evoluției nefaste a infecției HPV, spre cancere multi-orificiale.

A treia componentă, extrem de controversată, se referă la vaccinarea anti-HPV printr-o măsură de politică de sănătate, cu un public țintă larg și finanțată din fonduri publice. La această întrebare, recunosc că nu vă pot oferi un răspuns la fel de clar. Pe de o parte, avem modelul altor țări, de exemplu cel al Marii Britanii, al cărei sistem de sănătate publică dispune, în mod clar, de fonduri mult mai mari decât cele pe care le-ar putea aloca România. În context, oficialitățile britanice afirmă că au eradicat infecția HPV prin vaccinarea universală a populației, înainte de începerea vieții sexuale. Pe de altă parte, în România avem, în mod cert, foarte multe alte patologii, unele cu mortalitate mult mai ridicată decât cea asociată patologiei HPV. Întrebarea pe care ne-o putem pune este ce și cum prioritizăm, respectiv unde intervenim prin măsuri de sănătate publică, pentru a minimiza costurile și a maximiza beneficiile, cum ar fi cele legate de o scădere majoră a mortalității asociate, o îmbunătățire semnificativă a calității vieții sau a altor indicatori demografici, economici și sociali. Pentru a avea un răspuns satisfăcător la această întrebare, ar trebui ca decidenții din sistemul de sănătate publică să evalueze impactul unei astfel de măsuri. Iar pentru ca rezultatul evaluării să fie credibil, transparența, implicarea tuturor actorilor interesați și abordarea strategică, multianuală, sunt esențiale.

În final, trebuie să precizăm clar că, pentru a obține un efect pozitiv asupra indicatorilor de mortalitate și/ sau morbiditate prin vaccinare, este necesar ca populația care acceptă și ajunge, în final, să fie vaccinată – observați accentul pus atât pe acordul populației, cât și pe disponibilitatea vaccinului pe piață – să depășească 85-90 la sută din total. În caz contrar, rezultatele oricărei campanii de vaccinare vor fi suboptime. Atingerea unui astfel de obiectiv presupune desfășurarea unei campanii oneste de informare și comunicare, cu argumente pro și contra, care să convingă populația să accepte să se vaccineze, dacă aceasta va fi soluția aleasă de autorități.