EVZ: Domnule doctor, mai sunt bolile cu transmitere sexuală o amenințare la ora actuală?

 

Conf. Univ. Dr. Daniel Boda: Din nefericire, răspunsul la întrebarea dumneavoastră este unul afirmativ. Așa cum ne amintim, lumea deceniului opt al secolului trecut a fost zguduită de o epidemie gravă, HIV, care a ucis zeci de mii de persoane în absența unui tratament eficace. În condițiile în care prevenția era singura modalitate de a evita un sfârșit tragic, comportamentul sexual al oamenilor a început să se schimbe, aceștia optând pentru protejarea în timpul actului sexual Pe acest fond, înainte de introducerea terapiilor antiretrovirale de nouă generație, în anii 1990-2000, frecvența bolilor transmisibile pe cale sexuală începuse să scadă, atât în ceea ce privește incidența – numărul de cazuri noi înregistrate în populația totală, într-o perioadă dată –, cât și în privința prevalenței – numărul total de persoane infectate în populația totală, înregistrat la un moment dat.

Desigur, nimeni nu poate nega faptul că noile terapii au contribuit și contribuie semnificativ la soluționarea unei probleme grave de sănătate. Însă, un posibil efect pervers al îmbunătățirii accesului pacienților cu HIV la terapii mai eficace este, poate, acela că a determinat o tendință de relaxare a atitudinii oamenilor în privința sexului protejat. Astăzi, diagnosticul infecției HIV nu mai trebuie să fie sentința unei boli incurabile care, cu complicațiile de rigoare, evoluează spre stadiul final, SIDA, respectiv deces. Accesul la tratamente care reduc viremia HIV, sau prezența acestui virus în sânge, până la nivelul „nedectabil”, și care prelungesc semnificativ speranța de viață, a făcut ca oamenii să fie mai puțin preocupați de această boală. Recent a apărut și tratamentul pre- și post-expunere, care permite intervenția terapeutică atât înainte, cât și după un contact sexual neprotejat, capabil să reducă cu peste 90%. riscul de a contracta boala. În aceste condiții, am putea să ne întrebăm de ce să ne mai protejăm? Răspunsul este destul de simplu.

În ultimii ani, această tendință de relaxare în utilizarea prezervativului a determinat o creștere semnificativă a numărului de pacienți cu boli transmisibile pe cale sexuală, altele decât HIV. Datele publicate de către Centrul american pentru controlul bolilor infecțioase (CDC) reflectă faptul că unul din trei americani de vârstă sexual activă prezintă infecție cu virusul uman papilloma (HPV), iar numărul de uretrite chlamidiene, cu ureaplasma și mycoplasma a crescut, de asemenea, dramatic. HPV cauzează cancerul de col uterin, cea de-a patra cea mai frecventă cauză de cancer la femei, la nivel mondial fiind estimat un număr de 266.000 de decese, respectiv, 528.000 de cazuri noi, în 2012.

 

– În aceste condiții, putem considera infecția cu HPV drept o epidemie a acestui secol?

 

– Dacă ne ghidăm după datele CDC, conform cărora incidența infecției cu HPV a fost de 20 de milioane de pacienți în 2013, iar prevalența de 80 de milioane, din cca. 320 de milioane de americani, și ținem cont că în jur de 85% dintre cazuri apar în regiunile mai puțin dezvoltate ale lumii, putem considera infecția cu HPV ca fiind epidemia acestui început de secol. În plus, complicațiile cancerigene ale infecției HPV, precum și vârsta tânără a pacienților, incidența fiind mai ridicată între 20 și 50 de ani, au consecințe nefaste asupra stării de sănătate a oamenilor, calității vieții acestora și familiilor lor, asupra costurilor suportate de către sistemele de sănătate, asupra economiei și societății, în general.

 

– Ce ar trebui să știe tinerii care își încep viața sexuală despre modul de transmitere a acestei boli?

 

– În primul rând, toți oamenii ar trebui să fie informați cu privire la factorii de risc major în transmiterea bolii. Aceștia sunt contactul sexual neprotejat și numărul mare de parteneri sexuali. Chiar dacă prezervativul nu reduce în totalitate riscul de contractare a bolii, acesta se reduce semnificativ. Nu se reduce, însă, în totalitate, deoarece transmiterea virusului se face prin contact direct, piele pe piele.

În consecință, riscul de transmitere la nivelul organului genital se diminuează, dar nu și cel de contractare a bolii prin contact perigenital, respectiv prin contactul pielii din jurul zonei genitale. În al doilea rând, oamenii ar trebui să se informeze despre cum arată leziunile și de ce anume ar trebui să se ferească. Leziunile se prezintă sub forma unor excrescențe sau vegetații, care apar pe piele la locul de contact. De aceea, întotdeauna îmi îndemn pacienții, într-un mod mai puțin academic și, poate, lipsit de romantism, dar mai direct și mai pe înțelesul lor, „să deschidă bine ochii atunci când se uită la persoana după care li s-au aprins călcâiele”. Desigur, există cazuri de pacienți cu leziuni invizibile cu ochiul liber.

Sunt, în schimb, cazuri în care vegetațiile sunt ușor vizibile și doar neștiința, inconștiența sau rușinea de a întreba ar mai putea explica infectarea cu HPV. În acest context, consider că acele ore de educație sexuală, atât de lăudate de unii și hulite de alții, ar fi foarte utile. Și poate nu doar de educație sexuală, ci ore de educație în domeniul sănătății, în general, care să cuprindă și informații referitoare la bolile transmisibile sexual.

 

– Este infecția cu HPV doar o boală specifică sexului feminin?

 

– Cu siguranță, nu. Bărbatul este nu doar vector de transmitere – el dezvoltă boala ca atare –, infecția HPV fiind posibilă la nivel genital și nu numai. Astfel, există posibilitatea infecției din aproape în aproape, prin contiguitate, în zona anală si, deloc de neglijat, cea a infecției în cavitatea orală. La fel ca în cazul femeii, bărbatul nu este scutit de patologia cancerigenă determinată de infecția cu acest virus. Este adevărat, cancerul de penis sau de scrot este rarisim, însă cancerul anal este dependent de infecția cu HPV. Deloc de neglijat este infecția în cavitatea bucală, respectiv la nivel de buze, limbă, amigdale, faringe, esofag unde, alături de fumat, infecția cu HPV este factor cancerigen major.

 

– Care sunt principalele simptome ale acestei boli și cum ar trebui sa procedăm dacă suspicionăm că am contractat boala?

 

– În stadiile incipiente, este posibil să nu se întâmple nimic. Adică, pacientul este total asimptomatic. Virusul se multiplică în stratul bazal al pielii și se manifestă doar dacă imunitatea antivirală devine ineficientă, atunci când scade imunitatea. Uneori, boala devine manifestă doar după ani sau chiar zeci de ani de la momentul contractării infecției. La femei, spre exemplu, virusul se poate manifesta clinic cu ocazia scăderii imunității în timpul sarcinii. În astfel de situații, paciente care nu știau că au fost infectate cu HPV încep să dezvolte simptomele bolii abia după ce rămân însărcinate.

Simptomatic, vor apărea excrescențe de culoarea pielii, denumite vegetații. Dacă acestea sunt foarte mici, ele pot fi extrem de ușor confundate cu glandele sebacee și/ sau sudoripare alezonei genitale și perigenitale. Pe măsură ce vegetațiile se dezvoltă, probabilitatea unei astfel de confuzii devine din ce în ce mai mică. Excrescențele pot fi localizate atât la nivelul tegumentului din zona genitală, cât și al mucoaselor, ceea ce le face mai dificil de observat.

 

– Partenerul sau partenera noastră este în pericol dacă suntem infectați cu HPV? Cum îl/ o putem proteja?

 

– În cazul în care unul dintre parteneri este infectat cu HPV, celălalt este în pericol de a contracta virusul, singura modalitate de a evita infectarea fiind practicarea sexului protejat. Pe perioada tratamentului, cât timp partenerii au leziuni active, se recomandă abstinența sexuală, pentru a evita transmiterea infecției în ping-pong, de la unul la altul.

 

„România a raportat o creștere spectaculoasă a numărului de cancere la nivelul cavității bucale”

 

– EVZ: Care sunt principalele întrebări pe care vi le adresează pacienții? De ce se tem ei?

 

– Conf. Univ. Dr. Daniel Boda: Una dintre cele mai frecvente întrebări este cea legată de riscul cancerigen. În astfel de situații, le explic pacienților care sunt evoluțiile posibile pe termen lung, atunci când neglijează și tratează în mod adecvat infecția, respectiv atunci când nu urmează schema de control ulterior recomandată. Riscul cancerigen nu este imediat, însă, așa cum am menționat deja, nu trebuie neglijat, consecințele negative putând fi dintre cele mai serioase. O altă întrebare frecventă este cea legată de momentul la care activitatea sexuală poate fi reluată în condiții de siguranță. Din păcate, referitor la această chestiune, nu exista un ghid clinic sau vreun consens care să orienteze medicul sau pacientul.

Experiența clinică personală mă determină să recomand pacienților și pacientelor să reînceapă activitatea sexuală numai dacă, timp de trei luni, nu au mai dezvoltat leziuni noi. Dar această recomandare, repet, se bazează strict pe observațiile din propria activitate practică. În cele din urmă, o întrebare extrem de frecventă se referă la identificarea tulpinilor virusului: este necesară sau nu fenotiparea infecției HPV? În acest context, frecvent mi se pune întrebarea referitoare la rolul fenotipării virusului la bărbat. Atât în cazul bărbaților, cât și în cel al femeilor, fenotiparea este importantă pentru a constata dacă pacientul a contractat sau nu o tulpină cu risc crescut de cancer de col. Aceasta pentru că tulpinile cu risc crescut de cancer genital la femei prezintă și risc crescut de cancer anal, atât pentru femei, cât și pentru bărbați. Pentru leziunile de la nivelul pielii nu putem fenotipa virusul, întrucât nu sunt disponibile modalități de testare.

Tulpinile de pe piele prezintă un risc scăzut pentru cancerul genital, atât la femei cât și la bărbați, dar, din nefericire, sunt principalele tulpini care determină cancerul de cavitate bucală. În acest caz, pericolul este imens, deoarece contactul sexual oral la pacienții cu HPV pe piele crește major riscul de cancer de buză, limbă, palat, amigdale, faringe, esofag etc. În plus, la bărbați fenotiparea este necesară din alte două motive: în primul rând, pentru a putea constata când se negativează pacientul, moment începând cu care virusul nu mai poate fi transmis partenerei sau partenerului și, în al doilea rând, pentru că, repet, și bărbatul poate dezvolta cancere HPV dependente.

– Care sunt consecințele infecției HPV?

 

– Așa cum am menționat deja, în timp, principalul risc este acela ca pacientele să dezvolte cancer de col uterin, una dintre principalele patologii oncologice în România, cu o mortalitate foarte ridicată. La bărbați, însă, deși cancerul de penis, respectiv de scrot sunt extrem de rare, cel anal este foarte frecvent. De asemenea, în ultimii ani, România a raportat o creștere spectaculoasă a numărului de cancere HPV dependente în zona cavității orale, atât la bărbați cât și la femei. O altă consecință a infecției HPV este creșterea incidenței altor boli transmisibile sexual.

 

– Cum se diagnostichează infecția HPV?

 

– În primul rând, medicul specialist va pune diagnosticul în urma examenului clinic, după aspectul leziunilor. În această etapă, contează foarte mult experiența clinică a medicului. În al doilea rând, pentru a reliefa leziunile, atât pe cele vizibile, cât și pe cele sub-clinice, medicul poate aplica local soluții de acid acetic. Prin această metodă devin vizibile atât leziunile situate pe piele, cât și cele de la nivelul mucoaselor. Medicul va proceda, de asemenea, la efectuarea unui diagnostic complet al altor boli transmisibile sexual, întrucât contractarea unei boli cu transmitere sexuală sporește riscul contractării și al altor astfel de afecțiuni. În cele din urmă, prin fenotipare, medicul va putea identifica tulpinile cu risc oncogen crescut. În funcție de rezultatele diagnosticului, medicul va stabili conduita terapeutică adecvată, despre care vom discuta ulterior. Ceea ce trebuie să rețină cititorii în acest stadiu este că informarea corectă este esențială, că infecția cu HPV este o afecțiune vindecabilă care, însă, netratată corespunzător de către medicul specialist, pe termen lung poate genera alte afecțiuni, ce pot pune în pericol viața pacienților.